Всего на сайте:
282 тыс. 988 статей

Главная | Охрана труда, БЖД

несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)  Просмотрен 13

 

Расследование __________________ несчастного случая,

группового, тяжёлого, со смертельным исходом

Происшедшего «__» __________ 20____ г. в ________ час. ____ мин.

___________

наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

___________

/ОКВЭД основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

___________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица

проведено в периодс «____» __________ 20____ г. по «____» _________ 20__ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________

фамилия, инициалы, должность, место работы

__________

__________

__________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________

фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего /пострадавших/,

_________

фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие

_________

в расследовании несчастного случая

1.Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество________________

пол (мужской, женский)________________

дата рождения ______

профессиональныйстатус_______________

профессия (должность) ________________

стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай

______________

число полных лет и месяцев

в том числе в данной организации ___________

число полных лет и месяцев

семейное положение____________

состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся

________________

на иждивении пострадавшего

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж________________

число, месяц, год

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по

профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

__________________

нужное подчеркнуть и число, месяц, год

Стажировка: с «_____» __________ 20__ г. по «_______» __________ 20__г.

если не проводилась - указать

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «_____» _______ 20__ г. по «_____» ______ 20____ г.

___

если не проводилось - указать

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполне­нии которой произошел несчастный случай___ _____

число, месяц, год, № протокола

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай___________

___

краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

____________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

____________________

в протоколе осмотра места несчастного случая

____________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________________

___________________

наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель

4. Обстоятельства несчастного случая __________

__________________

описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

__________________

изложение событий и действий пострадавшего /пострадавших/ и других лиц, связанных с

_________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести, полученных пострадавшим

_________________

/пострадавшими/ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные

_________________

об алкогольном или ином опьянении пострадавшего /пострадавших/и другие сведения,

_________________

установленные в ходе расследования

_________

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай_________

указать основную и сопутствующие

_________________

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных

___________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов

___________

____________

____________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодатель­ных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:_____________

фамилия, инициалы, должность /профессия/ лиц с указанием требований

___

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

___

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

___________________

несчастного случая, указанными в п.

5 настоящего акта; при установлении факта

___________________

грубой неосторожности пострадавшего /пострадавших/ указать

___________________

степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая_____

____________________

излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

____________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

____________

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

____________________

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

____________________

Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации,

_____________

фамилия, инициалы работодателя - физического лица, где подлежит учету и регистрации

___________________

несчастный случай

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки_______

___

указать содержание мероприятий и сроки их выполнения

___

___

____

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

___________________

перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования

___

___

___

______

______

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая __________ ___________________

подписи фамилии, инициалы

_____________ ____________________

подписи фамилии, инициалы

_____________ ____________________

подписи фамилии, инициалы

 

Учебное издание

 

Персиянов Валерий Владимирович

Никифоров Леонид Львович

Мурашов Игорь Дмитриевич

 

 

Редактор И.А. Мырсина

 

Подписано в печать . Усл. печ. л. 2,93. Тираж 100

Заказ . Изд. № .

 

Предыдущая статья:О несчастном случае на производстве Следующая статья:Строительная графика
page speed (0.0163 sec, direct)