Всего на сайте:
248 тыс. 773 статей

Главная | Медицина, Здоровье

Нервная система  Просмотрен 15

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

 

Предварительный диагноз

На основании:

Жалоб: на приступы удушья ежедневно 2-3 раза в сутки, не купирующиеся сальбутамолом. На одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице) и при эмоциональном напряжении.

Анамнеза болезни: Болен бронхиальной астмой в течение 18 лет. В настоящее время принимает постоянно симбикорт, сальбутамол при приступах. Ухудшение 2 недели назад, когда после ОРВИ усилилась одышка при подъеме на 3 этаж. Лечение сальбутамолом без эффекта. Госпитализирован для коррекции терапии и уточнения диагноза.

Анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. В настоящее время проживает в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание: удовлетворительное. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь.
Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез: на лекарства отрицает, на бытовые аллергены. Курение, употребление наркотиков, алкоголя, токсикоманию отрицает.

Данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Эмоционально лабилен. Выражение лица обычное. Рост 168 см. Вес 65 кг. Индекс массы тела = 23,03 кг/м2.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, без патологических изменений (сыпи, кровоизлияний, расчесов, язв нет). Лимфатические узлы не пальпируются. Безболезненны, не увеличены, кожа над ними не изменена. Видимые слизистые и конъюнктива обычной окраски. Эластичность кожи и тургор тканей удовлетворительные. Пигментации и депигментации отсутствуют. Видимые слизистые: влажные, розового цвета. Тип оволосения-мужской.

Лимфатическая система. Подчелюстные, затылочные, задние и передние шейные, околоушные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система. Развита умеренно. Тонус мышц достаточный. Мышц стоп безболезненные при пальпации. Судорог нет.

Костная система. Форма черепа мезоцефальная. Деформации, периоститы, утолщения, сращения костей не наблюдаются.

Суставы правильной формы и величины, без деформаций. Кожа над ними не изменена. Безболезненны. Объем активных и пассивных движений сохранен. Температура на момент исследования 36,7° С.

Можно выставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней тяжести, неконтролируемая. ДН 1.

План обследования

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ.

4) Кровь на RW, ВИЧ, НbsAg.

5) Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Предыдущая статья:Система органов пищеварения Следующая статья:Результаты исследований
page speed (0.0153 sec, direct)