Всего на сайте:
236 тыс. 713 статей

Главная | Медицина, Здоровье

Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение  Просмотрен 35

Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.

Лекция для студентов VI курса

Ущемление грыжи — это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Встречается она по данным литературы, у 6 — 29 % больных с грыжами.

Классификация.

1.По локализации: паховая, бедренная, пупочная, белой линии, послеоперационные вентральные грыжи и др.

2. По виду ущемления — пристеночное, ретроградное, в одной их камер грыжевого мешка, ущемление дивертикула Меккеля и др.

3.По механизму — каловое, эластическое, смешанное.

Этиопатогенез. По этиопатогенезу различают каловое, эластическое и их сочетание. Механизм эластического ущемления состоит в том, что при внезапном повышении внутрибрюшного давления вследствие резкого напряжения брюшного пресса, через узкие грыжевые ворота проскальзывает больше, чем обычно, брюшных органов. Оказавшись в грыжевом мешке, органы после исчезновения напряжения брюшного пресса самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость не могут. В грыжевых воротах возникает сдавление (странгуляция) органов, что приводит к их ишемии и резкому болевому синдрому, а болевой синдром вызывает резкий мышечный спазм вокруг грыжевых ворот и эти усиливает странгуляцию.

При каловом ущемлении грыжевое содержимое сдавливается вследствие резкого перенаполнения приводящей петли, которая сдавливает отводящую петлю вместе с ее брыжейкой. Развивается странгуляция, идентичная эластическому ущемлению. В механизме калового ущемления напряжение брюшного пресса имеет меньшее значение, чем при эластическом.

Возникает каловое ущемление при широких грыжевых воротах. При этом более существенную роль играют нарушения кишечной моторики, ослабление перистальтики, что более характерно для пожилого и старческого возраста, а также сращения кишечных петель со стенкой грыжевого мешка, перегибы, перетяжки кишки, что чаще встречается при длительно существующей невправимой грыже.

По частоте ущемления на 1-м месте стоит тонкая кишка, затем идут толстая кишка и большой сальник. В отдельных случаях могут ущемляться органы, расположенные мезоперитонеально: мочевой пузырь, слепая кишка, матка или придатки и т.д.

Ущемление кишки представляет наибольшую опасность для больного, так как наряду с выраженными местными измене­ниями в кишке, сопровождающимися резко выраженным боле­вым синдромом, развиваются явления странгуляционной кишеч­ной непроходимости с выраженной интоксикацией организма. На месте прижатия ущемленного органа образуется странгуляцион­ная борозда, которая хорошо видна во время операции. Первые признаки нарушения кровоснабжения в ущемленном участке кишки: венозный стаз, затем отек всех слоев стенки кишки. Во время операции такая кишка отечна, цианотична. Кроме того, форменные элементы крови и плазмы пропоте­вают в грыжевой мешок и просвет кишки. В грыжевом мешке ки­шечное содержимое разлагается, образуя в большом коли­честве токсины. В течение нескольких часов ущемленная петля кишки некротизируется, и микрофлора свободно поступает из полости кишки в полость грыжевого мешка.

Грыжевая вода — жидкость, скапливающаяся в замкнутой полости грыжевого мешка при ущемлении, вначале бесцветна (серозный экссудат), затем в результате пропотевания эритроцитов приобретает красно-бурую окраску. Проникновение кишечной флоры через некротизированную кишку в полость грыжевого мешка приводит к нагноению экссудата и образованию гноя с колибацилляр­ным запахом. Одновременно воспаляется и окружающая грыже­вой мешок клетчатка — возникает флегмона грыжевого мешка.

Сдавление кишки и ее брыжейки в грыжевом мешке приводит к развитию наиболее тяжелого вида острой кишечной непрохо­димости — странгуляционной. В результате этого в приводя­щем отделе кишки скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку и приводит к истончению ее стенки.

В просвете приводящей кишки кишечное содержимое разлагается с образованием большого количества токсинов. Всасываясь в кровь, токсины резко усиливают уже имеющуюся ин­токсикацию организма, которая исходит из ущемленного участка кишки.

Помимо тяжелой интоксикации организма при непроходимости отмечается ранняя многократная рвота, которая быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белка. Вместе с тем сдавление нервных эле­ментов брыжейки вызывает сильную болевую реакцию, а в ряда случаев и шоковое состояние. И только развитие некроза кишки и брыжейки ослабляет боли.

Некроз ущемленной кишки опасен тем, что вызывает флег­мону грыжевого мешка, а в последующем и развитие гной­ного перитонита с очень высокой летальностью.

Среди особых видов ущемления выделяют: ретроградное, пристеночное и грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление составляет примерно 2,6 % ущем­ленных грыж и встречается чаще у лиц пожилого и стар­ческого возраста. При этом ущемлении кишечные петли рас­полагаются в виде латинской буквы W, причем две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претер­певающая наибольшие изменения,— в брюшной полости.

В связи с тем, что основной патологическими процесс при ретроградном ущемлении находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, течение заболевания имеет свои особен­ности. При общем тяжелом состоянии больного местные проявле­ния ущемления бывают нерезко выраженными.

Опасность ретро­градного ущемления состоит в том, что при нем большинство данных характерно для развития перитонита, а это делает прогноз более тяжелым, чем при обычно ущемленной грыже. Поэтому во время операции по поводу ущемленной грыжи всегда нужно помнить о возможности ретроградного ущемле­ния и при подозрении на него осматривать петлю кишки, нахо­дящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера. встречается только при узких грыжевых воротах (грыжа белой линии живо­та, пупочная грыжа). При этом сдавливается лишь участок стенки кишки, противоположной брыжеечному краю, не возни­кает механическая кишечная непроходимость, но вероятность некроза участка кишки со всеми вытекающими отсюда послед­ствиями сохраняется.

Грыжа Литтре — ущемление в грыже (преимущественно в паховой и бедренной) дивертикула Меккеля. Составляет не больше 0,5% всех ущемленных грыж. Ущемленный диверти­кул Меккеля подвергается некрозу чаще, чем обычная стенка кишки, из-за плохого кровоснабжения.

Предыдущая статья:Уровни квалификации в целях разработки проектов профессиональных стандартов Следующая статья:Наиболее характерные признаки ущемления грыжи
page speed (0.0424 sec, direct)