Всего на сайте:
248 тыс. 773 статей

Главная | Медицина, Здоровье

Особенности организационно-правовых форм организаций здравоохранения Российской Федерации  Просмотрен 7898

В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан (далее - Основы) в Российской Федерации действуют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Основным классификационным признаком разделения этих систем является форма собственности - государственная, муниципальная, частная.Отнесение организации к той или иной системе здравоохранения определяется принадлежностью ее имущества и тем управляющим воздействием, которое оказывает на нее соответствующий орган управления здравоохранением. Действующее законодательство, обозначая систему здравоохранения, прямо не указывает на существование единой системы здравоохранения в Российской Федерации, составными частями которой являлись бы государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения.

 

В государственную систему здравоохраненияв соответствии со ст. 12 Основ входят:

• федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан;

• находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебнопрофилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации;

• медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ); фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации;

К муниципальной системе здравоохраненияв соответствии со ст. 13 Основ относятся органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.

К частной системе здравоохранения(ст. 14 Основ) относятся лечебнопрофилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и функционируемые юридическими и физическими лицами.

 

Особенностью системы отечественного здравоохранения в настоящее время является наличие и функционирование в ней медицинских орга-

низаций различной, в том числе и негосударственной форм собственности, имеются и используются совершенно разные возможности управления финансовыми ресурсами. Анализ нормативной правовой базы и практики работы медицинских организаций различных форм собственности показывают, что как у государственных, так и у негосударственных медицинских организаций есть свои преимущества и недостатки.

В настоящее время в Российской Федерации наиболее распространенной организационной формой при оказании медицинской помощи населению являются государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.Государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения значительно превосходят все иные формы как по численности, так и по объему и видам оказываемых медицинских услуг. В рамках реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в большинстве регионов Российской Федерации эта форма является практически исключительной.

Основными факторами, влияющими на преобладание именно данной формы, являются традиционность использования и, как следствие, сложившаяся наработанная нормативно-правовая база, регламентирующая вопросы функционирования учреждений; оптимальность данной конструкции с ограниченным объемом прав, необходимым лишь для материальнотехнического обеспечения их деятельности; баланс интересов собственника (государства) и организации, обусловливаемое четкостью и в определенной мере прозрачностью механизма финансирования.

Остановимся на характеристиках организационно-правовой формы учреждения более подробно, так как на настоящий момент в государственном и муниципальном здравоохранении она является превалирующей.

 

До начала января 2007 г. основными законодательными актами, регламентирующими деятельность учреждений, являлись ГК РФ, Федеральный закон от 12.01.96 ? 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», применительно к бюджетным учреждениям - также Бюджетный кодекс РФ (БК РФ).

В соответствии со ст. 120 ГК РФ и ст. 9 ФЗ «О некоммерческих организациях» учреждением признавалась некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера, финансируемая собственником полностью или частично.

С начала 1990-х годов учреждение прошло два этапа формирования правосубъективности. Начальный этап связан с принятием в 1994 г. ч. I ГК РФ, второй этап ознаменовался вступлением в действие в 2000 г. нового

БК РФ.

Бюджетные учреждения- организации, созданные органами государственной власти Российской Федерации, государственной власти субъектов РФ, а также органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность которых финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов (ст. 161 БК РФ). Таким образом, бюджетное учреждение являлось разновидностью учреждения с определенным собственником и способом финансирования.

Но подобное положение изменилось с принятием Федерального закона от 03.11.06 ? 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» и Федерально-

го закона 03.11.06 ? 175-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об автономных учреждениях», а также в целях уточнения правоспособности государственных и муниципальных учреждений» (далее - ФЗ «О внесении изменений...»). В соответствии с принятыми законами появляется несколько самостоятельных видов учреждений, представляющих собой не разные организационно-правовые формы, а разновидность одной формы - учреждения, так как согласно ФЗ «Об автономных учреждениях» создание автономного учреждения не является его реорганизацией тогда, когда изменение организационно-правовой формы юридического лица по гражданскому законодательству является реорганизацией в форме преобразования.

 

Схематично типы учреждений и законодательные акты, их регламентирующие, представлены на рис. 19.

Рис. 19.Типы организационно-правовой формы учреждений

Таким образом, ФЗ «О некоммерческих организациях» распространяет свое действие только на частные учреждения, а деятельность государственных и муниципальных учреждений, помимо норм ГК РФ и БК РФ, регламентируется новым законодательным актом - ФЗ «Об автономных учреждениях».

Особенностью учреждения является характер его прав на используемое имущество. Среди некоммерческих организаций только организационноправовая форма учреждения предусматривает не право собственности на используемое имущество, а право оперативного управления им (ст. 296,

299 ГК РФ).

Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения фактически выполняют «общественный заказ»: государство или муниципалитет обеспечивают учреждение необходимыми средствами, которые направляются на достижение строго определенных некоммерческих социальных целей.

Учредитель дает в распоряжение поликлиники, больницы или иной медицинской организации недвижимость, обеспечивает необходимой техникой и оборудованием. Учреждение, со своей стороны, выполняет возложенные на него функции по оказанию медицинской помощи населению, которая в соответствии с п. 1 ст. 41 Конституции РФ является для граждан бесплатной.

Меньший, нежели у других некоммерческих организаций, объем прав на имущество компенсируется субсидиарной (дополнительной) ответственностью собственника по обязательствам бюджетного учреждения.

Поскольку уставная деятельность бюджетного учреждения полностью или частично финансируется собственником, а имущество, используемое на уставные цели, находится в оперативном управлении, то и ответственность бюджетного учреждения сильно ограничена.

 

По общему правилу, кредиторы вправе обратить взыскание на денежные средства бюджетного учреждения (п. 2 ст. 120 ГК РФ). В случаях когда денежных средств учреждения недостаточно для удовлетворения всех требований кредиторов, учредитель (собственник имущества) несет субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения. Таким образом, имущество, переданное учреждению собственником, забронировано от взысканий.

Ограниченный объем прав на используемое имущество и субсидиарная ответственность собственника обусловливают тесную имущественную связь бюджетного учреждения и его учредителя.

Практика функционирования государственных (муниципальных) бюджетных учреждений, в том числе в сфере здравоохранения, показывает, что существует ряд проблем экономического, правового, организационного характера, решение которых необходимо для совершенствования организации оказания медицинской помощи и эффективности использования имеющихся в здравоохранении ресурсов:

1. Зависимость государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня. Вопрос не столько в количестве и своевременности поступления бюджетных ассигнований, выделяемых учреждениям здравоохранения, сколько в особенностях самого механизма сметного финансирования.

В целом, для бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, что обусловлено рядом факторов политического, экономического, правового характера. Но и само нахождение здравоохранения на бюджетном содержании по смете является высокозатратным. Емкость потребления пределов не имеет: сколько бы средств не было ассигновано на развитие здравоохранения, все они будут освоены.

Сметный порядок финансирования не способствовал внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов. Размер выделяемых средств рассчитывают, исходя из категории и мощности ЛПУ на основании сумм финансирования в прошлый период с обоснованием расходов, рассчитанных с использованием имеющихся нормативов. Расходование средств учреждениями происходит строго по статьям сметы, экономия средств приводит к уменьшению планируемых расходов по данной статье на следующий период.

 

Анализ правового положения и механизмов бюджетного финансирования государственных и муниципальных учреждений, предоставляющих социальные услуги населению, показал, что статус учреждения и финансирование по смете доходов и расходов не создают достаточных институциональных условий для эффективной деятельности этих организаций в интересах потребителей и государства, финансирующего предоставление соответствующих услуг.

Все сказанное выше в конечном счете приводит к снижению качества и доступности медицинских услуг, разрушению материально-технических фондов, недостатку медицинского персонала и другим негативным последствиям.

2. Недостаточно четкая регламентация содержания права оперативного управления дает возможность органам управления здравоохранением самостоятельно определять содержание прав и обязанностей ЛПУ посредством утверждения уставов (положений). Данное положение приводит к ситуации, когда одни учреждения не имеют права утверждать даже своего штатного расписания, в то время как в других учреждениях руководство самостоятельно использует помещения и оборудование для реализации платных медицинских услуг.

3. Остается открытым вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг.

ГК РФ и ФЗ «О некоммерческих организациях» в качестве обязательного условия существования учреждения называют осуществление им некоммерческой деятельности. В то же время руководители медицинских учреждений нередко сталкиваются с проблемой недофинансирования, единственным решением которой является поиск альтернативных источников финансовых средств. В первую очередь - это средства от оказания платных медицинских услуг населению, средства ДМС.

 

Учреждению законодательно предоставлена возможность осуществлять приносящую доходы деятельность. В соответствии со ст. 24 ФЗ «О некоммерческих организациях» некоммерческая организация может осуществлять предпринимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых она создана. В силу особенностей своего правового статуса учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность, если такое право предусмотрено в его учредительных документах, либо в решении собственника о создании учреждения, либо в уставе, утверждаемом собственником, т.е. в любом случае - только с согласия собственника имущества. Возможность для бюджетного учреждения осуществлять приносящую доходы деятельность предусмотрена также в п. 3 ст. 50 ГК РФ, п. 2 ст. 42, п. 3 ст. 161, п. 1 ст. 232, п. 4 и 6 ст. 254 БК РФ, а также в ряде других нормативных актов, включая утверждаемые ежегодно законы о федеральном бюджете. В перечисленных выше статьях БК РФ указанная деятельность определена как предпринимательская и иная, приносящая доход.

Оказание платных медицинских услуг ЛПУ осуществляется в рамках ГК РФ и БК РФ в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.96 ? 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению».

Вопрос о конституционности указанного постановления был вынесен на рассмотрение Верховного суда РФ. Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.

Подобная легитимация сегодня в основном рассматривается в контексте ст. 7 Конституции РФ, где охрана здоровья перечислена в ряду задач социального государства. Признается и защита (обеспечение) государством двух основных прав - права на достойную жизнь и права на свободное развитие. Достойная жизнь прежде всего характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ (объемы медицинской помощи, предусмотренные Программой государственных гарантий), а свободное

 

развитие - возможностью беспрепятственного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека, благам.

При оказании государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг они выполняют функции частных медицинских организаций. Практика оказания платных медицинских услуг бюджетными учреждениями подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, формируя условия неравной конкуренции для частных медицинских организаций.

Согласно ст. 256 Налогового кодекса РФ не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций за исключением имущества, приобретенного и используемого для осуществления предпринимательской деятельности. То есть цены на платные медицинские услуги, оказываемые с использованием оборудования, приобретенного на бюджетные средства, формируются без учета амортизационных начислений, в то время как частные медицинские организации должны оценивать те же услуги по полной стоимости.

4. Доходы, полученные бюджетным учреждением в результате осуществления им приносящей доходы деятельности, а также приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются им на отдельном балансе. На такие доходы не распространяется режим имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления, и такое имущество не может быть изъято у учреждения без его согласия.

В настоящее время среди отечественных правоведов имеются серьезные разногласия относительно оценки правового статуса имущества учреждения, на которое по смыслу закона следует распространить режим права самостоятельного распоряжения:

• сторонники одной точки зрения считают, что учреждения обладают лишь правом оперативного управления в отношении имущества, закрепленного за ними со-собственниками, равно как и в отношении имущества, приобретенного за счет разрешенной предпринимательской деятельности;

 

• приверженцы другой точки зрения полагают, что введенное законодателем право учреждения на самостоятельное распоряжение имуществом по своему содержанию наиболее близко к праву хозяйственного ведения;

• суть третьей точки зрения в том, что законодатель, введя в юридический обиход право самостоятельного распоряжения имуществом и не раскрыв его содержания, фактически признал право собственности учреждения на данный вид имущества;

• согласно четвертой точке зрения, право учреждения на самостоятельное распоряжение доходами и имуществом, полученными от предпринимательской и иной деятельности, рассматривается в качестве особого вещного права.

5. Следующий спорный момент связан с наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам бюджетного учреждения.

Учреждение как любое юридическое лицо несет имущественную ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение гражданскоправовых обязательств. Согласно п. 2 ст. 56, п. 2 ст. 120 ГК РФ финансируемые собственником учреждения отвечают по своим обязательствам

только находящимися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности собственник имущества соответствующего учреждения несет по его обязательствам субсидиарную ответственность. Имущество бюджетного учреждения составляют денежные средства, отражаемые в смете, имущество, переданное собственником (учредителем) учреждения или приобретенное за счет средств, выделенных по смете, а также денежные средства, полученные от осуществления приносящей доходы деятельности, если в соответствии с учредительными документами такая деятельность допустима, и имущество, приобретенное за счет этих средств (ст. 296, 298 ГК РФ). Возникают вопросы, какими именно денежными средствами (выделенными собственником по смете или заработанными самим учреждением от приносящей доходы деятельности) и по каким обязательствам (возникающим из основной деятельности или из приносящей доходы деятельности) учреждение отвечает самостоятельно, а также возможно ли обратить взыскание на имущество учреждения, приобретенное им на средства от приносящей доходы деятельности? Ввиду сравнительно малого объема законодательного регулирования ответственности учреждения в науке гражданского права наметилось несколько подходов, предлагающих различные толкования существующих норм.

 

Взыскания по долгам, образовавшимся из-за недостатка бюджетного финансирования или средств ОМС, суды часто обращают внимание на доходы медицинских учреждений за оказание платных услуг; это подрывает стимулы к развитию официальных платных услуг и толкает учреждения на путь теневой оплаты.

Также субсидиарная ответственность собственника лишает учреждение стимула к рациональному использованию выделяемых средств, влечет за собой необходимость жесткого контроля собственника за обязательствами учреждения. В первую очередь контроля со стороны собственника за собственным имуществом (на практике - избыточный контроль финансовохозяйственной деятельности учреждения при часто формальном контроле содержательной стороны его деятельности).

6. При оказании платных медицинских услуг государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности. В соответствии со ст. 161 БК РФ бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, что вызвано наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения.

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», принятой Правительством РФ в ноябре 1997 г., в нескольких разделах указывалось на важность такого направления в реформировании здравоохранения, как развитие негосударственного сектора здравоохранения.

На сегодняшний день можно выделить две наиболее общие группы субъектов частной системы здравоохранения:

• организации здравоохранения, представленные разными организационно-правовыми формами;

• частнопрактикующие врачи и лица со средним медицинским образованием, занимающиеся предпринимательской деятельностью в области оказания медицинской помощи без образования юридического лица.

 

Частная система здравоохранения, помимо отношений собственности, отличается от государственной и муниципальной систем отсутствием внутри нее административной подчиненности. Организации частной системы здравоохранения не управляются напрямую никаким органом государственной власти. Частная система здравоохранения в России формируется несколькими путями.

Первый путь - легальный. Создаются новые медицинские организации и частные практики, оказывающие платные услуги и действующие вне рамок общественного здравоохранения. При этом чаще создаются новые медицинские организации или на базе действующих ЛПУ - посредством разделения производственной деятельности на бесплатную и платную медицинскую помощь, при реструктурировании ЛПУ, когда высвобождаемые площади сдаются в долгосрочную аренду.

Второй путь - оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В настоящее время хозяйственная самостоятельность медицинских учреждений ограничивается правом оказывать платные медицинские услуги по регулируемым учредителем ценам. Вырученные средства используются для покрытия убытков, выплаты заработной платы, «залатывания дыр», возникающих вследствие недофинансирования. Получается, с одной стороны, в отдельных случаях населению приходится платить за медицинскую помощь, входящую в программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, с другой - медицинские учреждения используют государственное имущество для получения прибыли (оказания платных медицинских услуг), что приводит к более быстрому изнашиванию зданий, оборудования, т.е. к сокращению объема медицинских услуг, которые можно было бы оказать бесплатно для населения.

В структуре негосударственного здравоохранения можно выделить несколько секторов, часть которых существует давно и продолжает активно развиваться - это частная медицинская практика и частные клиники, системы медицинского обслуживания крупных предприятий и компаний, страховые компании. Другие же - научные и образовательные организации, «виртуальные клиники», поддерживающие структуры (средства массовой информации - СМИ, консалтинг, аудит, лизинг) появились на рынке недавно, но роль их будет, безусловно, возрастать.

 

Поставщиками рынка медицинских услуг выступают различные типы предприятий:

• малые частные клиники, для которых характерны разделение труда специалистов, наличие менеджеров и обслуживающего персонала;

• средние клиники, где работает наемный персонал;

• крупные многопрофильные клиники, использующие торговую марку;

• узкоспециализированные клиники;

• малый медицинский бизнес (частные кабинеты), в которых работают владельцы бизнеса.

При этом отмечается расширение спектра медицинских услуг, представляемых частной системой здравоохранения: если раньше это были преимущественно узкоспециализированные услуги, которые не входили в гарантируемый государством набор бесплатных услуг, то в настоящее время намечается тенденция вторжения негосударственного сектора на поле медицинских услуг общего профиля, что позволяет частному сектору все

в более широких масштабах конкурировать с государственным и муниципальным здравоохранением.

В настоящее время не существует модели здравоохранения, которая могла бы в полной мере удовлетворить ожидания всех слоев общества. Как у государственной, так и у частной системы здравоохранения есть свои достоинства и недостатки (табл. 10).

Таблица 10.Сильные и слабые стороны негосударственного сектора здравоохранения

 

 

Сильные стороны Слабые стороны
Высокое технологическое качество медицинской помощи Недостаточное социальное качество медицинской помощи
Эффективное перераспределение ресурсов Ресурсы направляются в наиболее привлекательные сферы, пренебрежение убыточными сферами деятельности
Ориентация на потребителя медицинских услуг Перевод «невыгодных» пациентов в государственную систему здравоохранения
Высокий уровень мотивации в деятельности медицинского персонала Усиление эксплуатации и социальных конфликтов, подавление альтруизма, уменьшение равноправия
Конкурентность Активное поощрение сверхпотребления дорогостоящих и необязательных видов медицинской помощи, дублирование
Большая гибкость в управлении, управление носит персонифицированный характер Субъективизм при принятии управленческих решений

Несмотря на имеющиеся недостатки, стремление к оптимальному сочетанию государственного и частного в здравоохранении, что могло бы максимально соответствовать ожиданием всех групп потребителей разных услуг здравоохранения и наиболее полно удовлетворять запросы населения, совершенно необходимо. Для достижения этого должны быть созданы предпосылки развития негосударственного сектора здравоохранения.

Опыт зарубежных стран показывает, что доля частной медицины в системе национального здравоохранения должна быть тщательно взвешена. Институт частной медицинской практики в силу объективного сосредоточения на получении прибыли не способен решить проблемы оптимизации ресурсосбережения здравоохранения и переориентировать его на большую социальную направленность. В то же время если доля частного сектора минимальна, ослабляется деятельность факторов конкуренции, и общественное здравоохранение не в силах обеспечить необходимый объем и качество медицинской помощи.

В Российской Федерации сегодня негосударственные медицинские организации развиваются в условиях неравной конкуренции с государственными учреждениями, которые начали широко внедрять предоставление платных медицинских услуг.

При этом большинство частных медицинских организаций пока не в состоянии предложить больным всестороннюю помощь, они специализируются в основном на наиболее востребованных и экономически выгодных услугах, что ограничивает их участие в реализации программ ДМС. Необеспеченная материально-техническая база не позволяет большинству из них использовать высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

С позиции руководителей бюджетных учреждений основная цель проводимых реформ - это расширение прав медицинских организаций по распоряжению имеющимся имуществом, распределению и расходованию средств, получаемых из бюджета, системы ОМС, от оказания платных медицинских услуг. Отсутствие у руководителей ЛПУ прав единого распорядителя кредитов в условиях многоканальной системы финансирования отнюдь не способствует устойчивому развитию учреждения и системы здравоохранения в целом.

 

Пациент, сталкиваясь с платной медицинской помощью не только в частном секторе, но и в государственном (разница лишь в том, как вносится плата - официально или осуществляются некие теневые платежи), заинтересован в четком определении своих прав и хочет знать, какие услуги и где ему обязаны предоставить бесплатно, а если необходимы доплаты и соплатежи - знать, за что он доплачивает и какую часть это составляет от реальной стоимости его лечения. Пациент также, безусловно, заинтересован в гарантиях качества предоставляемой ему медицинской помощи. Существенно для него и то, что его деньги пойдут в основном именно тем людям, которые ему эту услугу оказывают, и их не надо будет еще раз «благодарить».

Медицинские работники, со своей стороны, хотят достойной оплаты своего труда (причем хороший врач согласен с тем, что она должна зависеть от количества и качества предоставляемых им услуг). При этом им безразличны источник оплаты и организационно-правовая форма медицинской организации.

Руководители медицинских организаций негосударственного сектора здравоохранения ратуют прежде всего за создание условий честной конкуренции на рынке платных медицинских услуг.

С точки зрения учредителя в лице государства или муниципального образования (т.е. эффективного расходования бюджетных средств) основными проблемами, требующими решения, являются:

• сметный порядок финансирования учреждений, не способствующий внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов;

• необходимость выделения бюджетных ассигнований на содержание «квазигосударственных» учреждений, которые вполне приспособлены к существованию в рыночных условиях, что лишает государство возможности повысить (хотя бы до уровня покрытия необходимых затрат) объемы финансирования тех учреждений, которые по роду или условиям своей деятельности не способны существовать вне рамок государственного сектора;

 

• проблема субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений, созданным в результате осуществления ими оказания платных медицинских услуг;

• проблемы, связанные с предпринимательской деятельностью бюджетных учреждений, которая не способствует формированию равных конкурентных условий на рынке платных медицинских услуг, а зачастую приводит к снижению доступности и качества бесплатных услуг для населения.

Во многом решить поставленные вопросы можно на основе реформирования существующей системы поставщиков медицинской помощи, из-

менения правового и экономического положения бюджетных учреждений здравоохранения.

Среди предложений, касающихся изменения правового статуса и экономического положения учреждений здравоохранения, можно выделить два основных направления:

1) использование в здравоохранении предусмотренных действующим законодательством организационно-правовых форм юридических лиц (автономная некоммерческая организация, унитарные предприятия, хозяйственные общества и др.);

2) введение в гражданский оборот новых организационно-правовых форм.

Направление расширения спектра организационно-правовых форм деятельности организаций здравоохранения заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения. Но решение вопросов, связанных в том числе с реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья, требует тщательной проработки с учетом возможных негативных последствий.

Рассмотрим основные предложения в рамках первого направления.

Так, предложено использовать в качестве основного поставщика медицинских услуг в рамках государственной и муниципальной системы здравоохранения государственных (муниципальных) унитарных предприятий.

Деятельность унитарных предприятий регламентируется ГК РФ, Федеральным законом 14.11.02 ? 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях». Организационно-правовая форма унитарного предприятия имеет свою специфику. С одной стороны, унитарное предприятие, являясь коммерческой организацией, нацелено на извлечение прибыли, с другой - имущество, которым владеет это предприятие, принадлежит ему на ограниченном вещном праве (хозяйственного ведения). Право хозяйственного ведения введено в гражданское законодательство (наряду с правом оперативного управления) для возможности собственника использовать унитарные (казенные) предприятия для решения любых государственных и муниципальных задач.

 

Унитарное предприятие обладает специальной (целевой, уставной) правоспособностью, характерной чертой некоммерческих организаций (унитарное предприятие может иметь гражданские права, соответствующие предмету и целям его деятельности, предусмотренные в уставе этого предприятия, и нести связанные с этой деятельностью обязанности). Это позволяет удержать унитарное предприятие в определенных рамках - целью деятельности унитарного предприятия может быть, например, удовлетворение потребностей населения в определенных видах медицинской помощи.

При рассмотрении формы унитарного предприятия выделяют следующие его преимущества по сравнению с формой бюджетного учреждения:

• унитарное предприятие более самостоятельно в своей деятельности, чем бюджетное учреждение; оно не финансируется по смете. Учредитель может оплачивать его услуги в соответствии с заключенными договорами, что не только обеспечивает возможность более оперативного маневра ресурсами, но и (в отсутствие устанавливаемого сметой ограничения на фонд оплаты труда) создает у коллектива унитарного предприятия коммерческие стимулы;

• медицинские унитарные предприятия склонны к поиску новых технологий, используют временные управленческие методы, стараются более эффективно использовать основные средства, предъявляют более высокие требования к квалификации персонала и «коечным результатам лечения», что в конечном счете ведет к более высоким качественным показателям эффективности оказания медицинской помощи;

• предоставляя медицинские услуги за плату, используя различные формы коммерческий деятельности, допускаемые уставом, медицинские предприятия имеют шанс выжить в условиях острейшей нехватки финансовых средств.

С другой стороны, в установленных границах унитарное предприятие ведет себя как коммерческая организация; при этом стремление к извлечению прибыли может входить в конфликт с целями деятельности. Например, медицинское унитарное предприятие может отказаться от нерентабельных видов услуг, от соблюдения части обязательств перед прикрепленным населением. Оно может быть заинтересовано в «тиражировании» нескольких отработанных медицинских технологий и искусственно сужать набор оказываемых медицинских услуг, в расширении непрофильной деятельности, «перекачке» доходов в фонд оплаты труда. Для противодействия этому потребуются дополнительные затраты по организации контроля за работой унитарного предприятия; они будут выше предусматриваемых для некоммерческой организации. Указанные особенности деятельности унитарного предприятия создают трудности в использовании данной организационноправовой формы для реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

 

Из существующих организационно-правовых форм некоммерческих организаций наиболее предпочтительной представляется так называемая автономная некоммерческая организация (АНО), т.е. не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области образования, здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры и спорта и иных услуг. Учредителями АНО могут быть любые физические и юридические лица.

Некоторой проблемой в реализации этого варианта является то, что ФЗ «О коммерческих организациях» прямо не указывает на возможность учреждения АНО государством и муниципальными образованиями. Но главным препятствием, безусловно, является возможность передачи в частную собственность государственного или муниципального имущества и, таким образом, его утрата для них.

Имущество, переданное АНО ее учредителем, является собственностью организации. Учредители не отвечают по обязательствам созданной ими АНО, а она не отвечает по обязательствам своих учредителей. АНО может осуществлять предпринимательскую деятельность, соответствующую целям, для достижения которых она создана.

Основная цель деятельности АНО заключается в предоставлении услуг как на возмездной, так и на безвозмездной основе. Учредители могут пользоваться услугами АНО только на равных условиях с другими лицами.

Поскольку одним из источников формирования имущества АНО являются добровольные имущественные взносы учредителей, ФЗ «О некоммерческих организациях» наделяет последних правом осуществлять надзор за

деятельностью АНО в порядке, предусмотренном ее учредительными документами. Учредители вправе осуществлять такой надзор непосредственно либо путем формирования в структуре АНО специального надзорного органа. Еще одной гарантией целевого использования имущества АНО является требование о коллегиальном характере высшего органа ее управления, что исключает возможность единоличного решения вопросов жизнедеятельности АНО (п. 1 ст. 29 ФЗ «О некоммерческих организациях»).

 

При использовании АНО в качестве организационно-правовой формы медицинских организаций также встает вопрос о механизме реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, так как предоставлять медицинскую помощь в АНО на таких условиях - право, а не обязанность. Автономия такой организации проявляется в том, что она действует самостоятельно, на основе договоров, руководствуясь своими экономическими интересами. С точки зрения коммерческих, т.е. предпринимательских интересов медицинской организации и ее трудового коллектива, приобретение статуса АНО - способ получить экономическую свободу, которая, в свою очередь, предполагает ответственность как за прибыль, так и за убытки организации. Получая самостоятельность и автономию, организация здравоохранения становится более адекватной рыночным условиям хозяйствования. С точки зрения социальных интересов пациентов возможно снижение доступности медицинской помощи, если не будет предусмотрен механизм защиты прав пациентов на получение бесплатных или частично платных медицинских услуг.

Новый тип организационно-правовой формы учреждения - автономное учреждение - был введен в гражданский оборот с принятием Федерального закона от 03.11.06 ? 174-ФЗ «Об автономных учреждениях».

Одновременно с ФЗ «Об автономных учреждениях» был принят ФЗ «О внесении изменений...». Принятие данного закона объективно оправдано; ниже будут отмечены положения ФЗ «Об автономных учреждениях» и ГК РФ (до внесения изменений), противоречившие друг другу. Однако все же неясно, какие цели преследует законодатель, столь кардинально меняя не только ГК РФ и другие федеральные законы, но также общетеоретические и цивилистические положения. Вводится понятие автономного учреждения, вместо того чтобы создать новую организационно-правовую форму юридического лица (некоммерческую организацию) и поименовать ее. Тем более что такая возможность предоставляется п. 3 ст. 30 ГК РФ; в соответствии с ней некоммерческие организации могут создаваться не только в тех организационно-правовых формах, которые поименованы в ГК РФ, но и в других формах, предусмотренных законом.

 

В соответствии с указанными выше законодательными актами рассмотрим основные черты двух типов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения - бюджетного и автономного (табл. 11).

Давая определение АУ, законодатель меняет легальное определение учреждения, данное ранее (п. 1 ст. 120 ГК РФ). В статье ГК РФ в новой редакции: «Учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера».

Согласно ФЗ «Об автономных учреждениях» «автономным учреждением (АУ) признается некоммерческая организация, созданная РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием для оказания услуг, выполнения

Таблица 11.Сравнительная характеристика двух типов государственных (муниципальных) учреждений

Окончание табл. 11

работ в целях осуществления предусмотренных законодательством РФ полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта».

Одной из определяющих особенностей БУ является бюджетное финансирование на основе сметы доходов и расходов, в то время как АУ является участником бюджетного процесса, но не является БУ.

Круг возможных учредителей АУ значительно уже, чем у БУ; автономное учреждение может иметь только одного учредителя, причем только публично-правового.

Имущество АУ принадлежит ему на праве оперативного управления. То есть данная норма законопроекта вторит ст. 296 ГК РФ, в соответствии с которой учреждение владеет имуществом на праве оперативного управления. Но если ранее столь минимальное вещное право компенсировалось субсидиарной ответственностью собственника, то в условиях отсутствия субсидиарной ответственности и собственника такое положение, на наш взгляд, не оправданно.

 

АУ не вправе без согласия учредителя распоряжаться недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом, закрепленным за ним учредителем или приобретенным АУ за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества. Ранее п. 1 ст. 298 ГК РФ гласил, что учреждение не вправе отчуждать или иным способом распоряжаться закрепленным за ним имуществом и имуществом, приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете (даже с согласия учредителя).

При этом также вносится уточнение, касающееся имущества, которое может быть изъято собственником у учреждения любого вида, - только закрепленное или купленное на средства, выделенные на его приобретение.

Таким образом, констатируем факты:

• во-первых, ФЗ «Об автономных учреждениях» запрещает распоряжение недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепленным за АУ учредителем или приобретенным АУ за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества, без согласия учредителя, презюмируя таким образом, что распоряжение этим имуществом возможно, если имеется согласие учредителя;

• во-вторых, нормы данного закона несут запрет на распоряжение только недвижимым и особо ценным движимым имуществом, остальнымде имуществом АУ вправе распоряжаться самостоятельно. При этом под так называемым «особо ценным движимым имуществом» в законе понимается «имущество, без которого осуществление уставной деятельности АУ будет существенно затруднено»;

• в-третьих, ФЗ «Об автономных учреждениях» говорит о средствах, специально выделенных учредителем на приобретение имущества, подчеркивая отсутствие сметного финансирования учрежденного им АУ.

В соответствии с принятыми законами АУ осуществляет по заданиям учредителя и по обязательствам перед страховщиками по обязательному страхованию деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием потребителю услуг за плату или бесплатно. Финансовое обеспечение выполнения задания осуществляется учредителем за счет субвенций и субсидий из соответствующего бюджета и иных, не запрещенных законом источников. АУ вправе по своему усмотрению выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основной деятельности, за плату и осуществлять иные виды деятельности, поскольку это служит достижению целей создания АУ. Вместе с тем п. 2 ст. 298 ГК РФ закрепляет такое право и у учреждения - осуществлять в соответствии с учредительными документами деятельность, приносящую доход (заметим, не предпринимательскую деятельность, легальное определение которой дано в п. 1 ст. 2 ГК РФ, а деятельность, приносящую доход). Основное отличие норм ФЗ «Об ав-

 

тономных учреждениях» состоит в возможности АУ осуществлять данные виды деятельность по своему усмотрению.

Доходы АУ поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано (т.е., видимо, доходы от всех видов деятельности). В соответствии же с ГК РФ, бюджетное учреждение может самостоятельно распоряжаться только доходами от деятельности, приносящей доход (п. 2 ст. 298 ГК РФ). Таким образом, введенные правовые нормы значительно расширяют сферу самостоятельности АУ. Отметим, что ни изменения, вносимые в ГК РФ, ни ФЗ «Об автономных учреждениях» не указывают не вещное право, т.е. доходы, полученные таким образом, хотя и учитываются на отдельном балансе, тем не менее не становятся собственностью АУ.

Все доходы АУ поступают в его самостоятельное распоряжение и не относятся к неналоговым доходам бюджета (с учетом изменений ст. 41 БК). Доходы же БУ даже от предпринимательской деятельности, поступающие в самостоятельное распоряжение учреждения, относятся к неналоговым доходам бюджета.

Таким образом, основными отличительными чертами АУ (от БУ) являются: отсутствие бюджетно-сметного финансирования, субсидиарной ответственности собственника; самостоятельное распоряжение полученными доходами.

Еще одной отличительной чертой АУ от бюджетного учреждения является то, что единственно возможным учредительным документом АУ является устав - таким образом, теряет силу общее положение об организациях данного вида, разрешенное п. 1 ст. 52 ГК РФ. Следовательно, учреждения, которые действовали на основании общего положения, в случае изменения типа учреждения должны будут принять и утвердить устав.

Абсолютно меняется система органов управления АУ, внедряется многоуровневая система управления, что в принципе более характерно для корпорации, нежели для учреждения. На данный момент орган управления учреждением является единоличным, назначаемым. Для медицинского учреждения это главный врач, назначаемый учредителем. Основными органами управления АУ являются наблюдательный совет (высший орган управления) и руководитель АУ (исполнительный орган управления); каждый из них выполняет специально оговоренные законом функции (ст. 11.13 ФЗ «Об автономных учреждениях»).

 

АУ создается путем его учреждения или путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения посредством внесения изменений в учредительные документы.

Основополагающим принципом при реализации проектов по изменению типа государственных (муниципальных) учреждений должно быть соблюдение конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Указанные реформы не должны разрушать сложившуюся систему организаций, оказывающих медицинскую помощь населению, должна сохраниться возможность для населения получать гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь как в оставшихся БУ, так и в создаваемых новых организациях, в частности в АУ.

Одним из этапов подготовки к преобразованиям должно стать внедрение системы нормативно-подушевого финансирования, предусматривающего возмещение государственным учреждениям расходов на оказание

конкретных услуг конкретным категориям потребителей по единым нормативам или финансирования посредством размещения государственного социального заказа. При этом должны быть разработаны и утверждены минимальные нормативы, которые будут соблюдаться на территории всей страны вне зависимости от финансовой обеспеченности региона.

Помимо определения АУ определенного задания учредителя необходимо создание заинтересованности в реализации заказа, создание конкуренции среди однотипных организаций, что достаточно проблематично, если учесть уровень финансовой обеспеченности отрасли. Одним из возможных стимулирующих механизмов может стать предоставление различных налоговых льгот для АУ в зависимости от объема медицинских услуг, оказываемых по заданию учредителя и обязательствам перед страховщиком, т.е. бесплатно для населения.

Так, одной из задач, решаемой при создании учреждения нового типа, является формирование конкуренции за денежные средства по выполнению задания учредителя; необходимо предусмотреть механизм свободного выбора пациентом ЛПУ.

 

С учетом особенностей ответственности АУ требует тщательной переработки механизм его защиты от возникновения дебиторской задолженности.

Для следования АУ целям, ради которых они создаются, и чтобы избежать их перепрофилирования, необходимо разработать и внедрить:

• четкие критерии определения видов деятельности, которые помимо основной может осуществлять АУ;

• порядок согласования с учредителем тех или иных действий, включая распоряжение имуществом, внесение изменений в устав (особенно в части расширения видов деятельности), вопросы реорганизации и ликвидации АУ;

• возможность изменения типа учреждения в обратном направлении от автономного к бюджетному в случае невозможности функционирования и невыполнения предусмотренных уставом целей, уклонения от выполнения задания учредителя;

• регламентацию участия АУ в качестве учредителя других юридических лиц - объем имущества, которое может быть передано; характер и виды деятельности создаваемых организаций;

• механизм взаимодействия АУ с органами управления здравоохранением, фондами ОМС, страховыми компаниями, надзорными органами.

В условиях отсутствия субсидиарной ответственности целесообразно рассмотреть вопрос об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников АУ для защиты имущественных интересов организации в случае удовлетворения предъявляемых требований.

Изменение статуса БУ здравоохранения может привести к высвобождению значительного числа медицинских работников. Соответственно должны быть предусмотрены мероприятия по их переобучению, трудоустройству и социальной адаптации. Не должно возникнуть неравенства в положении медицинских работников, занятых в различающихся по типу учреждениях здравоохранения (уровень оплаты труда, условия работы, наличие льгот). Возможно, на время переходного периода следует установить мораторий на сохранение численности работников преобразованного учреждения, но

 

данные меры должны носить временный характер, чтобы не подрывать принцип хозяйственной самостоятельности АУ.

Вопрос об изменении типа учреждения должен решаться конкретно для каждого учреждения с учетом всех особенностей его функционирования в настоящее время, включая:

• финансовые показатели (должна быть оценена способность учреждения «выжить» в новых условиях, прежде всего за счет имеющихся внебюджетных доходов);

• характер оказываемой медицинской помощи и особенности контингента пациентов (сохранение формы бюджетного учреждения целесообразно в тех областях здравоохранения, где происходит оказание услуг, имеющих характер общественных благ: органы санитарноэпидемиологического надзора; профилактика и лечение социально опасных и социально значимых заболеваний: инфекционные и психиатрические диспансеры, центры по борьбе со СПИДом и т.п.) - для выполнения управленческих и надзорных функций;

• территориальное месторасположение, близость других медицинских организаций и возможность получения в них аналогичной медицинской помощи.

Согласно существующему закону решение о создании АУ принимается по инициативе либо с согласия государственного или муниципального учреждения; в таких условиях очень важно, чтобы коллектив учреждения и прежде всего его руководитель представляли себе, какие преимущества и какие негативные последствия может иметь изменение типа учреждения для самой организации и ее работников.

Вопросы для повторения

1. Перечислите субъекты государственной системы здравоохранения.

2. Перечислите субъекты муниципального здравоохранения.

3. Кратко охарактеризуйте государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения.

4. Назовите типы организационно-правовой формы учреждения.

 

5. Кратко охарактеризуйте основные проблемы функционирования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения.

6. Перечислите организации, выступающие как поставщики рынка медицинских услуг.

7. Дайте краткую характеристику сильных и слабых сторон негосударственного сектора здравоохранения.

8. Перечислите основные проблемы эффективного расходования средств государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения.

9. Кратко охарактеризуйте направления по изменению организационноправового статуса учреждений здравоохранения.

10. Дайте краткую характеристику различий между бюджетным и автономным учреждением.

11. Перечислите основные мероприятия, необходимые для создания условий деятельности автономного учреждения.

12. Перечислите особенности деятельности учреждения здравоохранения, необходимые для учета при переходе на другую организационноправовую форму.

Предыдущая статья:Некоммерческий сектор в здравоохранении Следующая статья:УПРАВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
page speed (0.2658 sec, direct)