Всего на сайте:
282 тыс. 988 статей

Главная | Медицина, Здоровье

Діагностика гострого апендициту, Ускладнення гострого апендициту, Невідкладна хірургія захворювань органів черевної ПОРОЖНИНИ  Просмотрен 2607

Розділ І

 

Невідкладна хірургія захворювань органів черевної ПОРОЖНИНИ

 

Ускладнення

1. Апендикулярний інфільтрат.

2. Апендикулярний абсцес.

3. Абсцеси черевної порожнини та тазу.

4. Запалення очеревини (місцеве, загальне)

5. Нориці кишок.

6. Пілефлебіт

7. Сепсис.

Клініка та діагностика гострого апендициту

Незважаючи на поширеність та достатньо відомі ознаки захворювання, діагностика гострого апендициту і досі в деяких випадках залишається важкою.

Найбільш поширена клініка гострого апендициту носить гострий початок захворювання. Постійним та найбільш раннім симптомом є біль, котрий з’являється в епігастральній ділянці, біля пупка або по усьому животу. З часом біль переходить в праву клубкову ділянку живота. Біль носить здебільшого помірний, постійний, тупий, без іррадіації характер. Часто спостерігається нудота та поодинока блювота, сухість у роті. Температурна реакція у перші часи захворювання субфебрильна, але запальний процес прогресує. Біль посилюється при рухах, кашлю, фізичній напрузі, що вимагає від хворого займати вимушене положення – на спині або на правому боці з приведеними ногами.

Поворот на лівий бік посилює біль у правій клубковій ділянці живота. В положенні на лівому боці з’являється тягнучий біль у клубковій частині живота (симптом Сітковського). Якщо червоподібний відросток прилеглий до сечового міхура або прямої кишки, то можуть приєднуватись тенезми або прискорене сечовиділення.

Головним у діагностиці гострого апендициту є дані місцевого обстеження. Права половина живота не бере участі в акті дихання, її пальпація, лише поверхнева, стає болючою. З’являються напруженість м’язів та гіперестезія шкіри правої клубкової частини живота. Під час огляду звертають увагу на симптоми: 1) Щоткіна-Блюмберга – місцеве напруження м’язів живота у правій клубковій зоні та підсилення болю під час натискування з різким відривом пальців дослідницької руки від черевної стінки; 2) Ровзінга – при натискуванні у лівій клубковій зоні з легкими поштовхами вздовж товстої кишки - біль у правій клубковій зоні; 3) Бартам’є-Міхельсона - підсилювання болю при пальпації сліпої кишки в положенні на лівому боці; 4) Воскресенського - підсилення болю при притисканні черевної стінки та переміщування долоні із надчеревинної частини у праву клубкову зону; 5) Кримова - при дослідженні пальцем зовнішнього отвору правого пахвинного каналу підсилюється біль; 6) Роздольського – під час перкусії підсилюється болісність у правій клубковій зоні. Може бути тупий перкуторний звук, якщо має місце апендикулярний інфільтрат, або запальний випіт. Під час нетипового розташування апендиксу мають місце симптоми подразнення очеревини в інших місцях (правому підребер’ї, поперековій частині, тощо). Зростає тахікардія, котра співвідноситься з температурою. В аналізах крові підвищується кількість лейкоцитів (до 9*10 000 та вище), відносний нейтрофільоз. Зростає ШОЕ.

Під час важкої інтоксикації – лейкопенія та різке зрушення формули вліво.

Перебіг хвороби пов’язаний з локалізацією червоподібного відростку, віком хворого, супутніми захворюваннями та ускладненнями, імунним статусом організму. Найбільш загрозливим ускладненням гострого апендициту є його перфорація та розвиток калового або гнійного перитоніту.

При ретроцекальному або ретроперитонеальному положенні червоподібного відростка перитонеальні симптоми розвиваються пізніше. З’являється біль у правій поперековій половині, контрактура правого стегна у тазостегновому суглобі, підсилення симптому Образцова ( підсилення болю під час пальпації сліпої кишки при піднесеній та випрямленій у колінному суглобі правій нозі), висока температура, до 39-40 ºС.

Клініка гострого апендициту у дітей пов’язана з анатомофізіологічними особливостями дитячого організму: неповноцінністю нервового та лімфатичного апарату відростку, низькими пластичними якостями очеревини, недорозвиненням великого сальника, а також загальною реакцією у дітей гіперергічного типу. Захворювання протікає бурхливо, значно підвищується температура хворого, спостерігається блювота, часті та рідкі кишкові випорожнення, зростає інтоксикація.

Картина гострого апендициту у людей похилого вікучастіше проходить за гіпоергічним типом. Відсутня гіпертермія, біль помірний, місцеве напруження м’язів, нема лейкоцитозу. Все це сприяє помилкам діагностики, частішому виникненню ускладнень.

Особливості перебігу гострого апендициту у вагітних. Гострий апендицит зустрічається у вагітних у 0,7- 1,7%. Деструктивний апендицит може призвести до загибелі плоду або урвати вагітність. Це ускладнення зустрічається у 4-6% випадків.

Особливості перебігу пов’язані зі зміщенням сліпої кишки догори та дозаду, ближче до печінки та правої нирки. Під час тазового розташування відростка, він може залишатися у тазу позаду матки. Таким чином, локалізація болю зміщується та м’язи живота, розтягнені вагітною маткою, втрачають можливість до напруження, що маскує клініку. Тому пальпацію краще проводити у положенні хворої на лівому боці. Слід пам’ятати, що підсилення болю може бути у положенні на правому боці, це пов’язане з тиском вагітної матки на сліпу кишку з відростком. Під час розташування відростку позаду матки найбільшу болісність викликає тиск на передню поверхню матки. Перебіг гострого апендициту під час вагітності більш ускладнений, частіше зустрічаються ускладнені форми з тенденцією до розвитку перитоніту. Це можна пояснити погіршенням кровообігу червоподібного відростку, схильністю до закрепів та підвищеною вірулентністю мікрофлори кишки, а також гормональною перебудовою організму жінки, що сприяє функціональним перебудовам лімфоїдної тканини.

Ускладнення гострого апендициту

1. Апендикулярний інфільтрат – запальний конгломерат, який складається із петель кишок, великого сальника та очеревини, спаяних проміж себе біля флегмонозно або гангренозно зміненого червоподібного відростка. Інфільтрат формується 3-4 доби від початку захворювання, виявляється помірно болючим, нерухомим, пухлиноподібним новоутворенням під час пальпації при відносно задовільному стані хворого. Лікування – консервативне (обмеження фізичного навантаження, холод місцево, антибіотики, дезінтоксикаційна та стимулююча терапія). Якщо, запальний процес ускладнюється абсцедуванням – необхідний розтин та дренування абсцесу. Бажано зробити апендектомію, але якщо це неможливо або призведе до погіршення стану хворого та прогресування перитоніту, цього робити не слід.

2. Апендикулярний абсцес – характеризується утворенням гнійника навколо або біля червоподібного відростку. У клінічній картині має місце зростання лейкоцитозу, підсилення болю, підвищення температури. Під час об’єктивного дослідження може бути гіперемія шкіри у правій клубковій частині. Лікування – оперативне.

Необхідно розтин абсцесу, евакуація гною, промивання полості абсцесу та дренування. Якщо гнійник розташовано латерально – слід оперувати позаочеревинним розтином за Пироговим.

Необхідно пам’ятати – одночасну апендиктомію робити необов’язково, тому що оперативне втручання серед інфільтрованих та легковразливих кишкових тканин не тільки призводить до руйнування тканинного бар’єру інфільтрату, а ще й до зайвих ускладнень: масивної кровотечі, поранення кишок з розвитком нориць та інше.

3. Піддіафрагмальний та підпечінковий абсцес. Клінічна картина піддіафрагмального абсцесу починається на 5-7 добу раннього післяопераційного періоду. Місцеві прояви незначні, незважаючи на те, що у хворого має місце гнійна інтоксикація. Окрім загальних ознак інтоксикації (блідості, апатії, зниження апетиту, гектичної температури, підвищення кількості лейкоцитів з нейтрофільним зсувом уліво), мають місце тупий біль у долішних ділянках грудної клітки, підсилюється під час вдиху. Іноді приєднується сухий кашель, викликаний подразненням діафрагми.

Підпечінковий абсцес має ознаки гострого холециститу (біль у підребір’ї, гектична температура, лейкоцитоз та рентгенологічні ознаки абсцесу). Лікування цих ускладнень – оперативне втручання.

Піддіафрагмальний абсцес можливо розкрити через плевральний або позаплевральний розтин. Операційну рану зашивати не слід. Накладають провізерні шви біля тампонів та трубчатих дренажів. Перевагу треба віддати позаплевральним розтинам, тому що у цих випадках плевральна порожнина залишається інтактною і у хворого зберігається повноцінне дихання.

Підпечінковий абсцес треба розкривати розтином паралельно ребровій дузі. Розсікають усі шари черевної стінки, зміщують печінку медіально, проникаючи у порожнину абсцесу, евакуюють гній та дренують її. Лікування хворих продовжується згідно з принципами лікування гнійних ран.

4. Абсцеси дугласового простору. Це ускладнення - найбільш поширене, що обумовлено анатомічними причинами очеревини, а також накопичуванням запального випоту у малому тазі. Іноді знаходження червоподібного відростку у порожнині малого тазу призводить до розвитку цього ускладнення. Діагностика та лікування абсцесу дугласового простору легша ніж інших абсцесів черевної порожнини.

Перші ознаки тазового абсцесу з’являються через 5-7 діб після операції. Хворі висловлюють скарги на тупий біль у долішній частині черева та промежині, дизурію та тенезми, підвищення температури. У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз. Найбільш діагностичною ознакою є ректальне дослідження, у жінок - як ректальне пальцьове, так і вагінальне дослідження. У початкових фазах формування тазового абсцесу виявляється нерухомий, болісний інфільтрат, а також зависання передньої стінки прямої кишки. Якщо інфільтрат щільний, відсутні ознаки абсцедування, продовжують консервативну терапію. Під час динамічного спостереження за хворим, коли з’являються ознаки гнійного процесу (збільшуються симптоми інтоксикації, зберігається парез кишок, температура приймає гектичний характер, при ректальному або вагінальному огляді є ознаки флюктуації інфільтрату) необхідне хірургічне втручання. Розтин тазового абсцесу виконують під загальною анестезією через пряму кишку у чоловіків або через заднє склепіння піхви у жінок.

Обов’язково виконують пункцію інфільтрату у центрі флюктуації - отримавши гній у шприці, роблять розтин вздовж кишки. Через товстий дренаж відмивають гнійну порожнину, залишаючи товстий дренаж на 4-5 діб.

5. Розлитий гнійний перитоніт ускладнює перебіг хвороби не більше, як у 1%, але серед них перфорації апендициту зустрічаються у 8% хворих. Розлитий гнійний перитоніт є основною причиною післяопераційної летальності. Розвитку розлитого гнійного перитоніту головним чином сприяє пізнє звертання хворих за медичною допомогою, набагато менше – технічні ускладнення операційного втручання або прорив апендикулярного абсцесу у черевну порожнину. Клінічна картина перитоніту добре відома. У хворого присутні усі класичні ознаки запалення очеревини: блідість, адинамія, сухий язик, виявляється напруження м‘язів черевної стінки та інші ознаки подразнення очеревини.

При наявності такого ускладнення єдиним засобом допомоги хворому є негайне операційне втручання, крім тих випадків , коли стан хворого потребує корекції важливіших життєвих систем: серцево-судиної, водно-електролітичних розладів та гіповолемії. Корекція проводиться протягом декількох годин у відділеннях реанімації або на операційному столі.

6. Пілефлебіт- септичний тромбофлебіт ворітної вени та припливу. Цей стан є найбільш рідкісним та найбільш важким ускладненням гострого апендициту. Безпосередньо критичним для розвитку пілефлебіту є гангренозний апендицит, коли некротичний процес охоплює брижові вени та вени червоподібного відростка.

Далі процес приймає висхідний характер, поширюючись на брижові вени ілеоцекального кута та через 2-3 доби охоплює ворітну та печінкові вени, а потім ретроградно охоплює селезінку та інші брижові вени.

Стан хворого стає важким з першої доби післяопераційного втручання: бурхливо прогресує важка гнійна інтоксикація. Під час огляду відмічається різкий метеоризм, рівномірна болісність правої половини живота, при відсутності симптомів подразнення очеревини. Після охоплення печінкових вен виникає жовтяниця, збільшується печінка, прогресує печінково-ниркова недостатність. Хворі вмирають через 7-10 діб з початку захворювання. Масивна антибактеріальна, дезінтоксикаційна та терапія покращення реології крові успіху у лікуванні цього ускладнення, на великий жаль, особливо не приносить. Під час затягнутого перебігу хвороби хворі помирають від численних печінкових абсцесів.

Показання до оперативного втручання та тактика хірурга при сумнівному діагнозі та різноманітних формах апендициту

Показанням до операції є діагностований гострий апендицит. Хірург повинен оперувати хворого незалежно від форми гострого апендициту та часу від початку захворювання.

Якщо діагноз викликає сумніви, хворого треба госпіталізувати для проведення діагностичного нагляду, проводити вдруге аналізи крові та сечі, при необхідності використовувати додаткові засоби досліджень – рентгенографію, урологічні засоби досліджень, а при сумнівномуперебігу хвороби – лапараскопію.

Операція виконується під місцевим, внутрішньовенним знеболюванням або загальною анестезією з ШВЛ.

Оперативний розтин залежить від клінічної картини та ускладнень перебігу захворювання. Найбільш поширеним є розтин Волковіча-Д’яконова у правій клубковій ділянці, але, якщо присутня клініка перитоніту, можливе оперативне втручання, розпочате через лапаратомію, параректальну або нижньоочеревинну. В інших випадках, коли зміни червоподібного відростку не задовольняють перебіг захворювання, необхідно ревізувати органи очеревинної порожнини. Апендиктомію виконують від верхівки. Ретроградну апендиктомію виконують, коли це пов’язано з технічними труднощами. Культю відростка після обробки спиртом занурюють у стінку сліпої кишки кисетним сірозном’язовим швом, для надійності поверх накладають Z-подібний шов.

Брижу відростка обов’язково прошивають, а потім зав’язують лігатуру. Показанням для дренування очеревинної порожнини є деструктивні форми запалення червоподібного відростка, місцевий або дифузний перитоніт, ненадійний гемостаз. Дренування виконують хлорвініловими трубками або рукавично цигаркоподібними дренажами. При капілярній кровотечі з рани, при ненадійності швів на сліпій кишці до місця відрізаного відростка підводять тампон.

При тяжких запущених формах перитоніту можливо виконувати лапаростомію. У післяопераційному періоді при деструктивних формах призначають антибіотики та дезінтоксикаційну терапію. Знаходження у стаціонарі обумовлене запальним процесом червоподібного відростка або ускладненням післяопераційного періоду, але не менше 7-10 діб.

Післяопераційні ускладнення

1. Ускладнення з боку рани (інфільтрати, гематоми, нагноєння, лігатурні нориці).

2. Ускладнення з боку черевної порожнини ( кровотеча, перитоніт, піддіафрагмальний або підпечінковий абсцес, абсцес дугласового простору, зачеревний абсцес, кишкові нориці, пілефлебіт, спайкова кишкова непрохідність).

3. Ускладнення з боку інших органів і систем ( пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії , ниркова та печінкова недостатність та інші).

 

1.2. Защемлення грижі

 

Защемлення грижі є важливою медичною та соціальною проблемою. Серед гострих хірургічних захворювань вони посідають від 4% до 4,2%. Операційна летальність досить висока: 6% - 11%. Найчастіше защемлення буває при пахвинних (57%) та стегнових грижах (31%), нечасто - при пупкових (5,4%). Грижі епігастральні складають 3,6%, післяопераційні – 2,2%, діафрагмальні – 0,2%, грижі іншої локалізації – 0,3%.

 

Анотація

Навчальний посібник

 

Автори: д.мед.н., проф. І.Ф. Сирбу, д.мед.н., проф. В.В. Ганжий, проф. В.А. Залізняк, проф. А.В. Жарких, к.мед.н. І.Ю.Ганжий, к.мед.н., доц. А.В. Бачурін, к.мед.н., доц. Н.О. Ярешко

 

У навчальному посібнику відображені питання клініки, діагностики і хірургічної тактики при гострих захворюваннях і ушкодженнях органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору. Особлива увага приділяється методології інтраопераційної ревізії при різних хірургічних ситуаціях, можливим ускладненням і їх попередженню.

Необхідно підкреслити, що робота інтернів в клініці невідкладної хірургії, знайомство їх з організацією роботи по наданню невідкладної хірургічної допомоги хворим, дозволяє активізувати інтернів в процесі навчання, навчити їх клінічному мисленню і самостійній роботі під наглядом керівників інтернатури, виконувати невідкладні хірургічні втручання і маніпуляції, набуваючи тим самим не тільки теоретичні, але і практичні знання і вміння.

 

Призначено для лікарів-інтернів.

 

Рецензенти: доктор медичних наук, професор, директор Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України – В.В.Бойко, доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України, директор Інституту гастроентерології - Ю.О.Філіппов, доктор медичних наук, професор кафедри загальної хірургії Вінницького медичного університету – М.Д.Желіба.

Предыдущая статья:А почему неоязычество пользуется такой большой популярностью у молодых людей? Что их привлекает больше всего? Следующая статья:Причини защемлення грижі, Еластичне защемлення, Калове защемлення, Ретроградне защемлення, Пристінкове защемлення
page speed (0.0113 sec, direct)