Всего на сайте:
210 тыс. 306 статей

Главная | Психология

Пути психологической помощи аномальным детям и их семьям  Просмотрен 242

Пути психологической помощи аномальным детям и их семьям

7.1. Роль семьи в возникновении отклонений в психическом развитии

Семейный фактор выступает как протектор и провокатор пси­хической патологии в детском и юношеском возрасте. Можно выделить основные направления помощи пациентам как при тяжелой эндогенной и аффективной патологии, так и в случаях пограничных расстройств.

Возникновение психических расстройств в детском, подрост­ковом и юношеском возрасте обусловливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. Основ­ным среди социальных факторов большинство специалистов считают семейный. Семья на ранних, наиболее важных для даль­нейшего развития, этапах жизни ребенка является почти единст­венной социальной группой, в которую он включен [24, 52, 165]. При возникновении отклонений в развитии семья может высту­пать как фактор-протектор и фактор-провокатор формирования патогенных ситуаций и психических нарушений. Исследователи подчеркивают неправомерность рассмотрения упрощенной схемы: «семья — причина, болезнь — следствие», поскольку семейные факторы играют роль и в динамике заболевания 1129, 150]. Обзор работ по изучению влияния семьи на психическое здоровье ре­бенка был сделан Е.Л. Винокуровой [30].

Имеются два основных подхода к исследованию семей с детьми, страдающими психическими расстройствами. В первом случае авторов интересовали характеристики семьи, влияющие на воз­никновение нарушений у ребенка. Второе направление семейных исследований было подчинено задачам реабилитации и реадапта­ции [59, 92].

Влияние семейных факторов на формирование нервно-психиче- ских расстройств в детском и подростковом возрасте изучалось и трактовалось по-разному в начале и в конце XX в. В большинстве исследований первой половины XX в. рассматривалась роль таких семейных факторов, которые относительно легко поддаются на­блюдению и учету. В основном это формальные характеристики: численность семьи, ее полнота (отсутствие одного или обоих ро­дителей, присутствие отчима или мачехи), был ли развод; качество жилищно-бытовых условий и материальный достаток семьи, об­разование родителей [42, 66, 165].

Последующие работы уже были посвящены анализу нарушения процесса воспитания в семье, изучению личностных особенностей родителей, внутрисемейных конфликтов. По-прежнему важным в оценке является структурный состав семьи и ее функциональные особенности. По особенностям функционирования семьи под­разделяются на гармоничные и дисгармоничные. Был предложен ряд классификаций типов неправильного воспитания, которые, по мнению авторов классификаций, могут играть роль провоци­рующего фактора для развития и обострения психических болез­ней [24, 42, 92].

В этиологии пограничных нервно-психических расстройств семейному микросоциуму отводится большая роль. Наиболее по­дробно в отечественной и зарубежной литературе изучено влияние семейных факторов на возникновение детских неврозов. Проана­лизированы условия неправильного воспитания, формирующие личностные черты в ситуации нервно-психического перенапря­жения, предрасполагающие к возникновению различных форм невротических расстройств. При всей условности полученных данных их можно представить в обобщенном виде.

Истерический невроз возникает в обстановке потворствования, неоправданного подчеркивания существующих и не существую­щих достоинств больного, приводящих к неадекватному завыше­нию уровня притязаний. Истерическая личность может форми­роваться также в ситуации «отвержения» и в обстановке грубо­деспотического воспитания.

Воспитание больных неврозом навязчивых состояний проходит в обстановке чрезмерной опеки и предъявления слишком строгих нравственных требований, нередко противоречивых, при этом самостоятельность и инициатива ребенка часто подавляются.

Особенности личности больных неврастенией формируются в условиях сильной стимуляции стремления к успеху без реального учета сил и возможностей индивида [52, 66, 165].

В последующих исследованиях невротических расстройств у детей и подростков предпринимается попытка дифференциации воспитательного воздействия каждого из родителей. Е. Е. Ромицына изучила воспитательные стили в различных диадах: мать—сын, отец—сын, мать—дочь, отец—дочь. Было показано, что для ма­терей девочек, страдающих неврозами, характерно воспитание по типу доминирующей гиперпротекции. В воспитании мальчиков у матерей можно наблюдать определенную противоречивость: вы­раженность налагаемых запретов на нежелательную активность ребенка в сочетании с отсутствием чрезмерности санкций в связи с их нарушениями. У отцов более всего диагностируется наруше­ние воспитания по типу гипопротекции, причем по отношению к девочкам ошибки воспитания встречаются гораздо чаще [130]. Обнаружена связь между неправильными методами воспитания в семье и заиканием [45].

В ряде исследований психопатий и акцентуаций характера также подчеркивается первостепенное влияние семьи. Исследо­ватели сходятся во мнении, что родителям психопатизированных детей и подростков в большей степени свойственна гипоопека и бессистемное воспитание. По отношению к отдельным группам дисгармонического развития роль родительского отношения в возникновении и усилении расстройств по отдельным клиниче­ским группам выглядит следующим образом: в семейном анамне­зе возбудимых, истероидных и тормозимых психопатических личностей бессистемное и «халатное» воспитание выявляется гораздо чаще, чем у практически здоровых акцентуированных личностей [30].

В. А. Гурьева и В.Я.Гиндикин отмечают, что формированию истероидной психопатии способствует воспитание по типу «ку­мира семьи», при психопатиях возбудимого и неустойчивого типа чаще встречается гипоопека, при шизоидных и мозаичных — ги­перопека [42].

Проблема отношений с родителями у подростков-неформа- лов — как группы риска пограничного психического здоровья — за­служивает внимания. В семье всегда есть две стороны — детская и родительская. В случае подростков-неформалов следует скорее говорить о специфике детско-родительских отношений. Чтобы добиться своего — возможности принадлежать к определенной неформальной группе, подростки могут использовать свои мето­ды «воспитания родителей»: отношения с родителями не преры­ваются, родителей просто «приучают» «правильно» относиться к контркультурному поведению, дети не уступают родителям ни в чем, придерживаясь одной линии поведения. Серьезные конф­ликты повышают статус подростка в неформальной группе.

Если подростку кажется, что родители ущемляют его достоинство, но он до определенного момента не решается ответить им, то приход в неформальную группу помогает ему решиться на явное выра­жение своих чувств, которые до этого существовали в скрытом виде. Конфликт может отражать потребность в самоизменении, скрытые семейные напряжения.

Проблема роли семейного фактора в развитии пограничной патологии, прежде всего школьных неврозов, подробно освещена в различных пособиях [81, 134, 135].

Трудности адаптации здоровых детей могут быть связаны с такими особенностями воспитания, как минимальность санкций, гиперпротекция и предпочтение женских качеств [77].

Нервная анорексия в свете семейных отношений описывается как расстройство, нередко имеющее семейный (наследственный, или психогенный) характер. Накоплены данные о влиянии роди­телей на развитие заболевания, отмечены особенности принятия лечения в семьях. Среди особенностей можно выделить наличие созависимости в семье больных нервной анорексией, своеобразие взаимоотношений детей и родителей. В ряде случаев матери вы­ступают как «провокаторы» дисморфофобических и дисморфо- манических нарушений, формирования сверхценных идей отказа от еды. Наблюдались случаи, когда матери с гиперопекой навязы­вали свое определенное негативное отношение к внешности до­чери, встречались и другие формы взаимоотношений [10].

При этом виде патологии В. В. Марилов выделяет четыре типа дисгармоничных семей: негармоничные, ригидные псевдосоли- дарные, симбиотические и деструктивные (конфликтные). Каж­дому из этих типов семейного неблагополучия соответствует свой вариант развития нервной анорексии у ребенка. Важно отметить, что семейная ситуация не только провоцирует или смягчает забо­левание, но может углублять тяжесть заболевания [99]. А. В. Занозин также говорит о гармоничных и дисгармоничных «аноректиче­ских» семьях. Среди дисгармоничных семей особо отмечается рассогласование материнской и отцовской позиций в воспитании девочки (как непосредственно в отношении к проявлениям забо­левания, так и в лечебной тактике) [51].

Специфика семейных отношений и суицидальное поведение нередко становятся объектом изучения специалистов, накоплен разнообразный материал. Так, по данным Н. В. Конончук, боль­шинство суицидентов воспитывались в распавшихся семьях, в обстановке гипоопеки и эмоциональной холодности с отсутстви­ем интереса со стороны родителей [30]. Причинами суицидальных актов могут быть и внутрисемейные конфликты, сопровождающие­ся взаимными оскорблениями и унижениями [138].

Сделаем анализ одного случая (история болезни, описанная доктором А. В. Куликовым)[6].

И. В. (мать). Возраст: 34 года. Образование: среднее техническое. Профессия: педагог в детско-юношеском центре. Замужем, от брака имеет сына.

И. В. выглядит в соответствии с возрастом, небольшого роста, одета скромно, во время обследования ведет себя естественно, проявляет тревогу в отношении сына. В ходе беседы выясняется, что сейчас это связано с заболеванием, а раньше беспокойство матери проявлялось по любому поводу, связанному с сыном.

Материалы ММР1. График в пределах нормы. Неболь­шое увеличение профиля по шкалам К и 7. Люди с повы­шением профиля по шкале К определяют свое поведении в зависимости от социального одобрения и озабочены своим социальным статусом. Они склонны отрицать ка­кие-либо затруднения в межличностных отношениях, стремятся к соблюдению принятых норм и воздерживают­ся от критики окружающих в той мере, в какой поведение окружающих укладывается в рамки принятой нормы. Не­конформное поведение вызывает отрицательную оценку. Увеличение профиля по шкале 7 означает, что деятельность этих людей мотивируется стремлением избежать неуспеха, не навлечь опасность неверным поступком. Это проявля­ется в ограничительном поведении, повышенном контро­ле, выработке высоких стандартов.

Производят впечатле­ние людей ригидных, упрямых и формальных. Собствен­ные импульсы контролируются, склонны к навязчивому беспокойству.

Исследования по методике «Незаконченные предложе­ния» (резюме) показали, что основными областями кон­фликта являются: взаимоотношения больного с отцом, отношение к своим способностям, страхи. Взаимосвязи между установками следующие: проблема тесных отноше­ний с матерью, страх прерывания отношений, страх пере­мен в своей жизни, неуверенность в себе вызывают чувство неудовлетворенности жизнью, страх за будущее. Структу­ра личности: реагирует на внутренние импульсы. Наличие страхов ограничивает деятельность. Умеренная незрелость компенсируется конформным поведением. Недооценива­ет свои возможности. Ограничительное поведение явля­ется самозащитным, но тормозит развитие личности.

Методика ТАТ позволила определить, что главной крити­ческой зоной пациентки являются конфликтные отношения с «материнской фигурой». Стремление к автономии вызы­вает тревогу, эмоциональная сфера подавляется и контроли­руется чрезмерно развитым Супер-Эго, что в свою очередь может приводить к агрессивным вспышкам. Супружеские отношения находятся в состоянии конфликта, проявляется тема ревности, страх прерывания отношений. В семье зани­мает доминирующую позицию по отношению к мужу.

И.С. (сын). Возраст: 10 лет. Д и а г н оз: Р 21.3. Соци­альное положение: учащийся IV класса. Астеничен, во время обследования быстро устает, отвлекается, рассеян, но старается выполнить задания. Часто вздыхает, с трудом сдерживает раздражение, жалуется, что выпадают волосы. Выполнение заданий происходит с большим трудом. Слож-

 

ней всего дается составление рассказов по картинкам. Не любит рисовать цветными карандашами.

 

При выполнении заданий по методике «Пиктограмма» у мальчика отмечалась истощаемость (давалось 13 слов/ словосочетаний). Смысл словосочетания «ядовитый во­прос» пациенту был непонятен. Из 12 слов/словосочетаний он вспомнил 6. Рисунки в большей части стереотипны.

Исследования по методике РАТ выявили у пациента бедное воображение, узкий словарный запас. Составлен­ные им предложения по большей части отражали действие. В рассказах проявлялась агрессия, из-за недостаточной продуктивности анализ был затруднен.

Рисунок семьи позволил сделать следующие наблюде­ния. Пациент отказался от цветных карандашей. Первой изобразил фигуру матери, потом свою и отца. Порядок изображения отражает степень значимости каждого члена семьи. Материнская фигура на рисунке больного была изображена без каких-либо гендерных признаков. Это может свидетельствовать о проблемах полоролевой иден­тичности у мальчика. Когда он рисовал себя, сначала изобразил хохолок на голове, потом принялся его стирать. Возможно, что проявление импульсивности вызывает у него тревогу.

На рисунке несуществующего животного животное у мальчика выглядит примитивным, состоит из отдельных частей других животных. Расположено внизу листа, чуть левее. Возраст животного, по словам пациента, 5 лет. Об­ласть головы изображенного животного обведена более четко. В рассказе о животном проявляются страхи, фан­тазии убийства, межличностные проблемы.

Результаты обследования показали невысокий интел­лектуальный уровень развития ребенка, снижение памяти и внимания, его высокую истощаемость при выполнении заданий. Эти данные в сочетании с данными семейного анамнеза позволили сделать выводы: у пациента имеются трудности в процессе обучения, нарушение школьной адаптации; школьная нагрузка является для мальчика чрез­мерной и может приводить к эмоциональным срывам.

Анализ семейной ситуации детей с психической патологией и суицидальным поведением показал, что факторы семейной дис­гармонии и аномальных стилей воспитания, нарушения эмоцио­нальных взаимоотношений с ребенком являются существенными с точки зрения риска развития суицидального поведения.

Неуме­ние родителей устанавливать гармоничные отношения как между собой, так и со своим ребенком ведет к дезадаптации в социуме.

Ситуация отвержения в семье и школе может быть эмоционально непереносимой для подростка, приводит к чувству собственной несостоятельности и никчемности и, как следствие, возникнове­нию мысли о самоубийстве [65, 85].

У родителей умственно отсталых детей по сравнению с роди­телями нормально развивающихся детей значительно выше были показатели по шкалам «отвержения», «инфантилизма» и ниже по шкале «кооперация». Сходные результаты были обнаружены и в исследовании особенностей материнского отношения к детям с ранним детским аутизмом Л.С.Печниковой. Ситуация роди­тельской депривации отрицательно сказывается на умственном развитии детей и на возможности развития аутистических прояв­лений. Об этом писали Й.Лангмайер и 3. Матейчик. На возмож­ности развития аутических проявлений указывали В.М.Башина и коллеги [13, 86].

Влиянию семейной атмосферы на возникновение эндогенных расстройств, в том числе шизофрении, в настоящее время не придается того решающего значения, как это было при психоди­намическом подходе к этиологии шизофрении. Однако современ­ные психологические исследования показывают существенную роль семейного фактора в развитии эндогенной депрессивной патологии [153].

Воспитание подростков, страдающих эндогенными психиче­скими расстройствами, чаще принимает форму гиперпротекции и потворствования. Родители проявляют воспитательную неуве­ренность, склонны завышать оценку познавательной сферы и межличностных особенностей больного; недостаточно требова­тельны [29].

Независимо от того, связано психическое заболевание ребенка с его семейной ситуацией или нет (например, в случае врожденной патологии), семейные отношения могут иметь большое значение для адаптации и реабилитации больного ребенка, а также влиять на результаты терапии.

Л.М. Вильдавская выделила признаки, влияющие на адаптацию больных эндогенными расстройствами: адекватная оценка роди­телями своих детей только снижала их адаптивные возможности; высокая адаптация подростков отмечалась в семьях с заниженной родительской оценкой, несколько ниже — с завышенной. Важным было также совместное преодоление трудностей, стимулирование родителями активности ребенка, оптимистический прогноз и полное осознание ситуации [29].

В другом исследовании семей больных шизофренией высказы­валось предположение о том, что заниженная или завышенная родительская оценка, вызванная недостаточным пониманием родителями проявлений болезни ребенка, приводит к ухудшению его социальной адаптации (Л. Н. Горбунова, 1981) [30].

По данным, собранным X. Ремшмидтом, семейные отношения оказывают значительное влияние на эффективность психотерапии детей и подростков, страдающих шизофренией. Мероприятия, способствующие снижению эмоциональной экспрессивности ро­дителей, «приводят к явному снижению процента рецидивов, что свидетельствует о роли семейных факторов в динамике заболева­ния» [129].

И. М. Никольской разрабатывается новое направление в клиниче­ской психологии — клиническая психология семьи, — сконцент­рированное на таких задачах, как определение роли семьи в про­исхождении, развитии и профилактике болезней, сохранении и укреплении здоровья; разработка психологических методов диа­гностики нарушенных семейных отношений; создание классифи­кации семей, нуждающихся в оказании медико-психологической помощи; и некоторых других [111].

7.2. Виды психологической и психотерапевтической помощи при тяжелых психических расстройствах: эндогенных психозах и аффективной патологии

Исследования последних десятилетий в социальной, клиниче­ской психологии и психиатрии, посвященные изучению влияния социально-психологических факторов на возникновение, развитие и течение тяжелых психических болезней (в том числе и шизо­френии), изменили подход к лечению пациентов данной группы. Многими авторами подчеркивается необходимость разработки программ, дополняющих медикаментозное лечение многопро­фильными социально-психологическими мероприятиями [28, 63,

64, 153, 200].

Особое значение имеет разработка проблемы социальных меж­личностных взаимосвязей при изучении тяжелых психических расстройств юношеского возраста. Именно в юношеском возрас­те среди прочих серьезных эндогенных психических заболеваний часто манифестируют аффективные расстройства. При этом даже относительно легкое и обратимое их течение может привести к значительному искажению социального развития, которое в даль­нейшем нарушит полноценную социальную и трудовую адапта­цию.

Депрессивные нарушения не только являются одной из наибо­лее часто встречающихся форм психической патологии юноше­ского возраста, но, как показали проведенные в последние годы отечественные и зарубежные исследования [27, 125, 181], одним из наиболее трудных и нерешенных разделов в области терапии юношеских психических расстройств. Установлено, что у более 50 % депрессивных больных юношеского возраста психофарма­котерапия оказывается неэффективной [27], что осложняется также высокой частотой рецидивирования и склонностью к за­тяжному течению этих состояний. Рецидив юношеской депрессии в течение года составляет более 26 %, а в течение двух лет — до половины всех случаев. Все это свидетельствует о необходимости применения при ведении больных юношеского возраста, наряду с психофармакотерапией, психотерапии. Однако использование рутинных психотерапевтических методик оказывается в таких случаях недостаточно эффективным [158].

Учет социально-психологических факторов дает возможность клиницистам ставить перед собой и успешно решать принципи­ально новые терапевтические задачи в работе с подростками и юношами, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями. Становится возможным повысить качество жизни пациентов, уровень их адаптации и функционирования. Большинство про­блем, возникающих у больных юношеского возраста с эндоген­ными расстройствами, носит именно социально-психологический характер [62, 153]. Частым спутником депрессивных расстройств в юношеском возрасте является снижение уровня побуждений и психической активности, нарушения в мотивационной сфере и самосознании, межличностного взаимодействия и социальной регуляции поведения [28, 64, 72, 96]. Эти нарушения также явля­ются одной из причин искажения социального поведения у боль­ных юношеского возраста, и начавшаяся в юношеском возрасте эндогенная депрессия при неблагоприятных обстоятельствах мо­жет приводить к быстрой социальной дезадаптации и инвалиди- зации больных.

В этой связи внимательное рассмотрение возможностей пси­хотерапевтических и реабилитационных программ различных подходов и направлений, их места в современном лечении паци­ентов с тяжелыми психическими расстройствами, где отдельный тип терапии, как пишет В. Д. Вид, «может являться лишь частью общего подхода к лечению» [28], представляется особенно акту­альным. По сравнению с ситуацией за рубежом, в практике оте­чественной психотерапии и реабилитологии по-прежнему ощу­щается острый дефицит программ для пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, особенно в подростковой и юно­шеской клинике.

Научный и практический интерес к групповой психотерапии больных шизофренией возник с того момента, как стремление оградить и защитить общество от таких пациентов сменилось пониманием необходимости их социальной реадаптации и реаби­литации.

Прежде всего группа способна работать с такими защитными механизмами, как «хронификация» и «стереотипия», поддержи­вающими бегство пациентов от нового опыта, малейших измене­ний и перемен в жизни. Группа представляет собой естественный противовес той социальной изоляции, опыту одиночества, безна­дежности, так знакомых данным больным, давая им ощущение «принадлежности к миру».

Кроме возможности адресовать группе свои страдания, у па­циентов появляется возможность взглянуть на себя со стороны, понять смысл своих действий и симптомов, осознать, в чем за­ключается их болезнь, «психоз». Результатом работы в группе также может стать и общее понимание пациентами смысла и цен­ности собственной жизни, повышение качества их жизни.

Группа также позволяет развить и расширить круг социальных контактов пациентов. Обеспечив необходимую поддержку, груп­повая форма работы может предоставить им уникальную возмож­ность пройти путь взаимоотношений с другими людьми — через доверие, привязанность, чувство интимности, расставания, а также найти выход из психологически трудных ситуаций межличностных отношений и конфликтов.

Группа выполняет еще одну важную функцию: получая под­держку, больные могут оказать помощь и другим пациентам, на­ходящимся рядом с ними, и тем самым повысить уверенность в себе и собственных силах.

Цель фупповой психотерапии с тяжелыми пациентами полно­стью соответствует той, о которой писал Э. Блейлер, полагавший, что любая форма лечения должна помогать пациенту выявить его здоровую часть, в особенности его потребность взаимодействовать с другими.

Первым использование групповой терапии для больных шизо­френией описал Лазел (ЬагеН) в 1921 г., считавший, что больницы должны перейти от охраны к обучению пациентов. В своей рабо­те он использовал лекционный формат с последующими дискус­сиями на различные жизненные темы, например: обсуждение страха смерти, объяснение различных проявлений болезни, сек­суальные темы.

Лазел верил, что такой подход будет способство­вать направлению инстинктов в нормальное русло и улучшит социальное функционирование пациентов.

С 1930-х до 1950 —60-х гг. в терапии больных шизофренией активно развивались подходы различных школ в рамках психоди­намического направления. 3. Фрейд и его наиболее традиционные последователи не считали психоанализ вполне подходящим для данных пациентов, так как они не способны к развитию невроза переноса, а также в связи с тяжестью и нестабильностью их состоя­ния. Впоследствии большинство аналитиков стали придержи­ваться мнения, что терапия больных шизофренией возможна, но требует модификации стандартной психоаналитической процеду­ры [41].

Характерным для психодинамического направления остается внимание к состоянию каждого индивида и группы в целом, ана­лиз неосознаваемых компонентов переживаний, сопротивления, а также контрпереносных чувств терапевта. В психоаналитической терапии психозов в отличие от классического психоанализа пси­хотерапевтическое пространство более структурировано, позиция терапевта является более поддерживающей и активной, исследо­вания негативного переноса и конфронтация применяются осто­рожно, скорее на более поздних этапах терапии [28, 41, 70, 96].

В 1950 —60-е гг. активно развивается психообразовательный подход. Отчасти в нем виделась альтернатива психодинамиче­скому направлению работы, слабыми сторонами которого все же считались «недостаточность поддержки и структурированности» в группе, а также риски, связанные с «открытием тяжелого мате­риала, приводящие к тревоге, регрессии и обострению симпто­матики». Представители психообразовательного подхода ставили своей целью поиск стратегий совладения с симптомами и каждод­невными трудностями пациентов. Основные техники в данном случае — лекции, дискуссии и советы по решению конкретных про­блем пациентов, а также ролевые игры и домашние задания между сессиями. Дидактический формат позволяет обеспечить более структурированную и безопасную жизнь группы. К тому же при­глашение на обучение, а не на терапию привлекает большее число пациентов и позволяет им самим выбирать комфортную и безопас­ную степень вовлеченности в групповой процесс.

В тот же период начала развиваться интерперсональная груп­повая психотерапия психотических пациентов. Ее корни лежали в межличностном и культурологическом подходе Г. С. Салливана и в связанном с ним «психобиологическом» подходе А. Мейера. Как и для психодинамического направления, для интерперсональ­ной психотерапии характерен недирективный стиль. Ее предста­вители обращали большее внимание на аспект взаимоотношений и склонность больных шизофренией к изоляции. Терапевтическое значение они отводили не столько информированию пациентов и прояснению волнующих их тем, сколько самому процессу взаи­модействия в группе 199]. Расширение опыта взаимодействия с другими, особенно положительного, подкрепляет формирование более успешных паттернов, развивает представление пациентов о себе. Основным терапевтическим фактором, по мнению Л .Фран­ка, становится чувство принадлежности к группе, основными техниками — фасилитация взаимодействия между пациентами с помощью дискуссий и различных упражнений, а также поддержка терапевтом продуктивных и интерпретация не являющихся тако­выми интеракций. Риски, которые связывают с практикой дан­ного подхода, схожи с рисками психодинамического направления: высокий уровень интенсивности и возможность вовлечения в процесс взаимодействия в группе неконтролируемых, агрессивных и других эмоциональных реакций может оказаться небезопасным для этих пациентов, приводить к обострению их состояния.

В начале 1970-х гг. получили распространение различного рода групповые тренинги для пациентов с шизофренией в рамках ког- нитивно-бихевиорального подхода. Некоторые из них были на­правлены на нормализацию функций переработки информации с помощью использования самоинструкций и самоуказаний (тре­нинги Д. Майзербаума и Л. Камерона); другие — на устранение нейропсихологического дефицита, предположительно лежащего в основе когнитивного дефицита (тренинг X. Бреннера). Одновре­менно развивалось направление такой групповой работы для больных шизофренией, в основе которой лежали тренинги социаль­ных навыков и социального научения (тренинги А. Беллака, Р. Ли- бермана, А. Дж. Кори и др.), а также формы, комбинирующие тре­нинг когнитивного дефицита и социальных навыков [152, 153].

В целом групповая терапия больных шизофренией в рамках когнитивно-бихевиорального подхода предполагает жестко струк­турированную программу, в которой терапевт занимает централь­ную, ведущую, позицию. Используемые здесь техники более «пря­мые» и предполагают более быстрые изменения. Они направлены на распознание негативных автоматических и ложных представ­лений, выявление стрессоров, которые ведут к изменению восприя­тия, убеждений и мотивации, развитие и формирование жизнен­но-важных навыков, а также более эффективных стратегий совла- дания, в том числе и с психотическими симптомами (например, галлюцинациями). Основные подходы к групповой психотерапии больных тяжелыми психическими заболеваниями — психообра­зовательный, психодинамический, интерперсональный и когни- тивно-бихевиоральный — активно используются и в современных психотерапевтических и реабилитационных программах.

Современная практика характеризуется рядом тенденций. Преж­де всего, можно отметить снижение числа продолжительных, традиционных психодинамически ориентированных программ в терапии тяжелых психических заболеваний, в том числе шизо­френии. Их место занимают более директивные, короткие формы групповой терапии.

Изменилось восприятие роли семьи пациента в лечебном и реабилитационном процессах. Семья стала рассматриваться спе­циалистами не только как фактор, влияющий на лечение, но и как партнер в лечебном процессе, как еще один ресурс в комп­лексной помощи пациенту [204].

Все большее распространение получает ко-терапевтическая модель ведения группы с больными шизофренией.

Присутствие нескольких (чаще двух) ведущих в группе оказы­вается важным как для пациентов, так и для самих терапевтов.

Предыдущая статья:Альбом комплекта, вы­пуск посвящен звукам П, Б, Т, Д, К, Г, X, В, Ф Следующая статья:Ряд представленных современных программ отображают обо­значенные выше тенденции
page speed (0.1163 sec, direct)