Всего на сайте:
210 тыс. 306 статей

Главная | Биология, Зоология, Анатомия

Передняя межжелудочковая артерия.  Просмотрен 429

ПМЖВ-артерия имеющая постоянную локализацию устья, определенное направление и-расположение в миокарде. В большинстве случаев она является продолжением ствола ЛКА, проходит по левому краю легочной артерии (на уровне клапана) и далее по передней межжелудочковой борозде. Затем огибает верхушку и продолжается на заднюю межжелудочковую борозду, заканчиваясь в её нижней трети. При окклюзии ПКА часто можно увидеть анастомозы между ЗМЖВ ПКА и ПМЖВ.

Эта артерия видна во всех проекциях. В правой косой она идет по левому краю сердечной тени (рис.41):эта проекция одна из удачных для оценки среднего и дистального сегмента ПМЖВ. Однако, на проксимальный сегмент часто наслаиваются одна или несколько диагональных ветвей. Поражения , расположенные в проксимальном отделе ПМЖВ или начальных отделах диагональных артерий могут быть не видны в правой косой проекции. В этих случаях для лучшего разведения сосудов используют дробное введение контраста и добиваются оптимального положение трубки. Иногда ветвь тупого края 0В, при расположении устья на небольшом расстоянии от бифуркации ствола, может наслаиваться на проксимальный сегмент ПМЖВ.


В переднезадней проекции ПМЖВ представлена ветвью, которая идет более вертикально и каудально, огибая ЛЖ справа от на6людателя( рис.42). Другая особенность ПМЖВ-в переднезадней или при незначительном завале трубки вправо(.10-15 град.) образует угол более 90 град., огибает легочную артерию и направляется вниз по передней межжелудочковой борозде. С хирургической точки зрения важным моментом является *отхожление первой диагональной ветви.

Это место соответствует выходу ПМЖВ за легочную артерию и позволяет определить место для возможного наложения анастомоза. Иногда в переднезадней и правой косой проекции возникают трудности в дифференцировки ПМЖВ и других ветвей ЛКА. Решить эту проблему позволяет просмотр коронарограммы в динамике. Переднерасположенные сосуды( ПМЖВ , септальные и диагональные ветви) движутся в направлении противоположном заднерасположенным сосудам( ветви ОВ, ВТК, ЗБВ). Другой ангиографической особенностью ПМЖВ ( особенно септальных ветвей) является ее меньшая подвижность по сравнению с ОВ или ПКА.

ПМЖВ в левой косой и левой боковой проекции представлена крупным сосудом и направляется более вентрально , чем другие ветви( рис.43). Септальные ветви располагаются левее ПМЖВ в левой косой проекции( 45 град. и более).Когда ствол ЛКА очень короткий , катетер преимущественно заполняет один из двух крупных сосудов( ПМЖВ в данном примере).

 

 

Ветвями ПМЖВ в порядке отхождения их от данного сосуда являются: первая диагональная , первая септальная , правожелудочковая ( редко видна), малая септальная , вторая диагональная и верхушечная. С хирургической точки зрения в ПМЖВ выделяют три сегмента: проксимальный , средний и верхушечный( рис.44). Двумя дополнительными сегментами являются первая и вторая диагональная ветви. Наиболее важным ориентиром на протяжении ПМЖВ является начало крупной ( обычно первой ) септальной ветви. Та часть ПМЖВ, которая расположена между ее началом и первой септальной ветвью является проксимальным сегментом.

Средний сегмент начинается от устья первой септальной ветви , и обычно заканчивается второй диагональной ветвью. Дистальнее следует верхушечный сегмент. Этот сегмент обычно доходит до верхушки, огибает ее и на небольшом протяжении проходит по задней межжелудочковой борозде.


В большинстве случаев первая диагональная ветвь ПМЖВ – достаточно крупный сосуд, который располагается приблизительно посередине между передней межжелудочковой бороздой и тупым краем сердца. Вследствие своего диагонального направления на свободной стенке ЛЖ , как и некоторые другие, имеющие похожее направление, называются •диагональными". Первая диагональная ветвь часто начинается рядом с бифуркацией ствола ЛКА и иногда отходит отдельным устьем от ствола ЛКА (тогда, скорее ствол имеет трифуркацию, чем бифуркацию). Наилучшей проекцией , позволяющей оценить устья и направления диагональных ветвей является левая косая( рис. 39, 40, 43). В правой косой проекции на первую диагональную ветвь часто наслаивается ПМЖВ( рис. 41) и бывает довольно трудным разделить эти два сосуда, по крайней мере их проксимальные сегменты.( рис.38, 45).Однако в правой косой проекции хорошо видна вторая треть диагональной ветви. Здесь диагональная ветвь проходит по левой границе сердечной тени, практически параллельно тени ребер. Хотя от ПМЖВ могут отходить несколько небольших - диагональных" ветвей , одна их них считается второй диагональной ветвью и помогает отделить верхушечную треть ПМЖВ от ее средней части. Этот сосуд отходит под острым углом от ПМЖВ и распределяется в латеральной части верхушки.

рис. 46
Септальные ветви, в различном количестве , отходят от ПМЖВ под углом 90 град. Они проходят через межжелудочковую перегородку , спереди назад и каудально, кровоснабжают две трети верхней части перегородки и полностью нижнюю треть ( рис. 46). Большая часть задней и верхней трети перегородки кровоснабжается короткими ветвями, которые отходят от ЗМЖВ. Таким образом , перегородка ,в большом проценте случаев, представляет собой важную область анастомозов между ПКА и ЛКА. В том случае , когда ЗМЖВ отходит от ОВ , то одна ЛКА кровоснабжает всю межжелудочковую перегородку.

рис.47
Крупная ( обычно первая) септальная ветвь имеет большое значение , так как кровоснабжает перегородку. Она имеет характерную локализацию устья , направление и распределение в миокарде,

Первая септальная ветвь является основным ориентиром при выявлении и описании ПМЖВ, как в норме так и при патологии. Первая септальная ветвь позволяет разделить проксимальную от средней трети. Поражения в ПМЖВ обычно описывают по отношению к сегментам артерии. Первая септальная ветвь ( рис. 38) , как показано в правой косой проекции .отходит под прямым углом от ПМЖВ и направляется вертикально к диафрагме в середину сердечной тени. В левой косой проекции первая септальная ветвь имеет другое направление: она появляется над ПМЖВ, далее направляется справа налево , сверху вниз , параллельно ПМЖВ( рис. 47).


рис. 49
рис.48
Конечными ветвями ПМЖВ являются верхушечные.(рис. 49).Они направляются на переднюю и диафрагмальную часть верхушки. Обычно можно увидеть две ветви ( в правой косой проекции): заднюю возвратную и возвратную боковую , формирующие кольцо вокруг верхушки , кровоснабжающие ее диафрагмальный отдел; последняя ветвь образует петлю, подобную перевернутой ”J” и распространяется на боковую часть верхушки.

Более краниально расположенные септальные ветви при ангиографии видны лучше, чем нижние септальные, так как длиннее и большего диаметра. Их характерное – прямое направление, небольшая извитость по сравнению с другими сосудами, позволяет легко их определить. Это может помочь в дифференцировки крупных диагональных ветвей с септальными, которые путают в правой косой проекции. Другая ангиографическая особенность - типичная для ПМЖВ и септальных ветвей незначительная систоло-диастолическая амплитуда колебаний. Это особенно важно , когда левая коронарная артерия видна на фоне ОВ в правой косой проекции.

Иногда ПМЖВ дает одну или более ветвей к правому желудочку. Более высоко расположенные направляются к конусной ветви ПКА на уровне клапана легочной артерии ( рис.48) , формируя круг Вьюженса в случае окклюзии , стеноза ПКА или ЛКА ; другие ветви проходят по стенке правого желудочка и анастомозируют с ветвями ПКА. Эти ветви редко видны на ангиограммах здоровых людей. Однако они становятся видимыми в случае окклюзии ПМЖВ, так как приобретают большое значение как коллатерали.

рис .50
Огибаюшая ветвь ЛКА.

 

ОВ отходит под острым углом от ствола ЛКА и направляется назад по предсердножелудочковой борозде к кресту сердца, которого достигает только в 16%(12%+4%) случаев. В 84 % случаев ОВ заканчивается дистальнее тупого края, но не достигает задней межжелудочковой борозды.. Когда ОВ не только доходит до креста сердца , но и продолжается далее, она дает начало ЗМЖВ (рис. 50); в таких случаях ЛКА кровоснабжает не только всю межжелудочковую перегородку , но и дает ветвь к АВ-узлу.

 


 

В правой косой и переднезадней проекции 0В представлена первым сосудом, который отходит от ствола ЛКА ( рис. 51), образуя дугу , которая направлена каудально , а затем в центр сердца , проходя по левой предсердножелудочковой борозде.

 

В левой косой проекции она направляется тот час в противоположную сторону от ПМЖВ , направляясь каудально и кзали к позвоночнику, иногда огибая задний край сердечной тени( рис. 52). В порядке отхождения от0В, ее ветви являются следующими: синусная ветвь(41%), левопредсердная ветвь или ветви, ветвь тупого края, заднебоковая ветвь, ЗМЖВ(20%), ветвь АВ-узла ( 12%).

 

С хирургической точки зрения ОВ делится на 4 сегмента (рис. 53).Проксимальный сегмент начинается от устья ОВ и заканчивается ветвью тупого края. Второй сегмент – ВТК. Обычно, это крупная ветвь ОВ, которая располагается в большей области тупого края сердца. 3 сегмент – заднебоковая ветвь , что проходит по заднебоковой поверхности левого желудочка. Она , обычно, меньшего диаметра , чем ВТК. Этот сегмент может отсутствовать в том случае если ЗБВ является ветвью ВТК. Дистальный сегмент – собственно ОВ, расположенная дистальнее ВТК и проходящая по задней левой прелсердножелудочковой борозде. Этот сегмент может быть небольшого диаметра. В том случае, если ЗМЖВ отходит от ОВ , то она считается последним сегментом.

 

 


Вскоре, после отхождения от ствола , ОВ делится на две параллельные ветви приблизительно одинакового калибра. Нижняя из них и чаше большего диаметра дает начало левожелудочковым ветвям. Та, что выше, называется левопредсердной и дает начало ветвям к стенке предсердия (рис.54). В основном, предсердная огибающая ветвь относительно тонкая, которая в правой косой проекции направляется влево от желудочковых ветвей к нижнему левому углу кадра.

рис.54


В левой косой проекции очень хорошо виден параллельный ход левопредсердных и левожелудочковых ветвей (рис.55). В случае, показанном здесь, предсердная огибающая ветвь отходит на небольшом расстоянии от устья ОВ: Первая ветвь ОВ-ветвь синусного узла , тонкая и длинная ( что для нее не характерно). Ее ход по задневерхней стенке левого и правого предсердия напоминает извилистую линию, затем она достигает места впадения верхней полой вены в правое предсердие.

 

Ветвь синусного узла отходит от ЛКА в 41% (39%+2%) случаев. В 4-х случаях из пяти ) ВСУ начинается от проксимального сегментаОВ , на расстоянии нескольких миллиметров от ее устья (рис.56).

 

рис.57
Реже ветвь синусного узла отходит от дистального сегмента ОВ ( рис. 57). Здесь показан пример того , как в правой косой проекции ветвь синусного узла отходит на уровне задней левой предсердножелудочковой борозды на значительном расстоянии от устья ВТК. Она идет под углом влево от наблюдателя и затем резко вверх, поворачивает по дуге влево и достигает области синусного узла.


Дистальное расположение устья синусной ветви показано в левой косой проекции на рис. 58.Эта ветвь так же начинается от ОВ , дистальнее устья ВТК. Она направляется прямо вверх затем изгибается в левую сторону от наблюдателя по направлению к области синусного узла.

Большой и постоянной ветвью или ветвями ОВ являются ветвь или ветви тупого края. Этот сосуд или сосуды идут вдоль стенки левого желудочка немного кзади и по направлению к верхушке. Очень часто один из этих сосудов представлен крупной ветвью , которая в левой косой проекции направляется вдоль заднего края левого желудочка ( рис. 59).

 

В правой косой проекции ВТК. идет почти параллельно ПМЖВ. Однако в переднезалней проекции эти основные ветви пересекают ся друг с другом в средней или дистальной трети. В 20 % случаев от 0В отходят и другие крупные ветви, но практически , только ВТК имеет больший диаметр и кровоснабжает левый желудочек. В этих случаях сосуды, расположенные дистальнее ВТК, представлены несколькими небольшими предсердными ветвями.

Проксимальный отдел ВТК , ПМЖВ и диагональная ветвь могут наслаиваться друг на друга , если начальный сегмент ВТК идет вдоль проксимального сегмента 0В. При таком наслоении нескольких сосудов трудно распознать небольшие ( а иногда даже и значительные) поражения в каком либо из этих сосудов в правой или левой косой проекции ( рис. 61). Для того .чтобы в таких случаях развести сосуды , необходимо использовать промежуточные проекции.


ОВ после отхождения ВТК. направляется по задней левой предсердно-желудочковой борозде к кресту сердца. Так как она проходит в предсердножелудочковой борозде ( на уровне кольца митрального клапана), этот отдел 0В колеблется в систолу и диастолу (с большой амплитудой) – к верхушке в систолу и обратно - в диастолу. Эти движения хорошо заметны в правой косой проекции. В 84% случаев 0В не доходит до креста сердца , но заканчивается крупной ветвью( или двумя-тремя маленькими ветвями) , которые называются заднебоковыми ветвями или ветвью. Редко, когда есть единственная заднебоковая ветвь, ее диаметр превышает 2 мм. В остальных 16% ОВ продолжается за заднебоковую ветвь, проходит по задней межжелудочковой борозде и образует заднюю межжелудочковую артерию(

рис. 62
в таких случаях говорят о левом типе коронарного кровообращения).

 

 
 
рис. 63


В зависимости от того, отходит ли ЗМЖВ от 0В или ПКА в задней межжелудочковой борозде ее ход будет различным. Если ЗМЖВ отходит от 0В , то она лучше видна в левой косой проекции ( рис.59), но дистальные отделы укорачиваются . Соответственно для лучшей видимости среднего и дистального сегментов ,так же как и задней септальной артерии,которая отходит от ЗМЖВ, лучше использовать правую косую проекцию. Ветвь АВ-узла( рис. 63), которая в 12% случаев отходит от конечного сегмента ОВ, хорошо видна в левой косой проекции. Она представляет из себя прямой тонкий сосуд, отходящий от ОВ под углом 90° в направлении, противоположном ЗМЖВ.

 

Предыдущая статья:Левая коронарная артерия. Следующая статья:Будова і функції вегетативної нервової системи
page speed (0.014 sec, direct)