Всего на сайте:
210 тыс. 306 статей

Главная | Биология, Зоология, Анатомия

Правая коронарная артерия.  Просмотрен 482

Правая коронарная артерия берет свое начало от правого синуса Вальсальвы, хорошо видна и легко катетеризируется в левой косой проекции. В этой проекции правая коронарная артерия направляется под острым углом влево от наблюдателя на протяжении нескольких миллиметров , приближается к грудине и затем поворачивает вниз , следуя в правой предсердножелудочковой борозде по направлению к острому краю сердца и диафрагме( рис.3). После того как ПКА достигнет острого края сердца , она поворачивает назад и проходит по задней предсердножелудочковой борозде по направлению к кресту сердца. В левой косой проекции это изменение направления проявляется в виде незначительного угла , иногда пересекаемого ветвью острого края.


 

В правой косой проекции этот угол более острый (рис 4).

 

 

В 84 % случаев ПКА достигает креста сердца и затем дает начало ЗМЖВ, ЛП, АВ и левожелудочковым ветвям. В 12% случаев ПКА может даже не дойти до креста сердца, но, что существенно, идет параллельно с ветвью к ОК. В оставшихся 4% случаев присутствуют обе ЗМЖВ, одна из правой другая из OВ.

 


С хирургической точки зрения ПКА делится на три сегмента: проксимальный – от устья до выраженной правожелудочковой ветви, средний сегмент – от ПЖ-ветви до острого края и дистальный сегмент – от острого края до начала ЗМЖВ. ЗМЖВ считается четвертым и последним сегментом ПКА( рис.5).

Нормальная ПКА в проксимальном и среднем сегменте хорошо выражена и её диаметр обычно превышает 2-3 мм. В направлении от устья основные ветви ПКА следующие: конусная ветвь, синусная в., правожелулочковая ветвь, ветвь острого края, ЗБВ, ЗМЖВ, АВ-ветвь , левопредсердная в.

 

Почти в 60% случаев первой ветвью ПКА является конусная ветвь. В остальных 40% она начинается отдельным устьем на расстоянии одного миллиметра от устья ПКА(рис.б). Всякий раз, когда конусная ветвь отходит самостоятельно, она не заполняется или плохо заполняется при селективной коронарографии. Так как устье небольшое, катетеризация обычно трудна, хотя и возможна.

Конусная ветвь- довольно небольшой сосуд, который направляется в противоположную сторону от ПКА и проходит вентрально , огибая выводной тракт правого желудочка приблизительно на уровне клапанов легочной артерии.

 

 

 

рис.6

 

В правой косой проекции она направляется вправо (рис.7). Дистальные отделы этой ветви могут соединятся с ветвями ЛКА , образуя круг Вьюженса. В нормальном сердце эта сеть коллатералей ангиографически не всегда выявляется , но становится видимой и приобретает большое значение в случае окклюзии ПКА или поражении ПМЖВ , что способствует сохранению кровотока дистальнее окклюзии.

рис.7

В левой косой проекции конусная ветвь кажется продолжением кончика катетера, следует по направлению к грудине, часто изгибаясь кверху , в основном направляясь к верхнему левому углу кадра .

В большинстве случаев этот сосуд разделяется на две ветви и направляется коротким сегментом вниз и вправо от наблюдателя.

Вторая ветвь ПКА ,или первая в том случае, когда конусная ветвь отходит самостоятельным устьем, так же имеет большое значение. Это ветвь синусного узла, которая отходит от ПКА в 59% , а в 39% от ОВ.

В небольшом проценте случаев (2%) бывает две ветви СУ, одна из которых начинается от ПКА , другая от ОВ. Когда ветвь синусного узла является ветвью ПКА , она обычно отходит от проксимального сегмента и направляется в противоположную 'сторону от конусной ветви, т.е. краниально , дорсально и вправо. Синусная ветвь делится на две самостоятельные ветви, которые обычно хорошо конрастируюся и имеют относительно стандартную конфигурацию и распределение. Та,что уходит наверх и затем делает петлю, является собственно ветвью синусного узла( кровоснабжает его) ,а ветвь, которая уходит назад , является левопредсердной ветвью.

Направление этой ветви в левой косой проекции -к правому краю кадра (рис.9А и Б).

 

Когда синусная ветвь видна в левой косой проекции , деление ее напоминает широкую -У" или, точнее , форму бараньих рогов. Рог, который расположен слева от наблюдателя - огибает верхнюю полую вену и проходит через синусный узел, в то время другой, направляющийся вправо, кровоснабжает верхнюю и заднюю стенки левого предсердия. Рис. 9 В демонстрирует, как распределяются ветви артерии синусного узла. Здесь так же показана конусная ветвь. Она может быть легко определена , так как отходит в противоположном направлении от артерии синусного узла, т.е. влево от наблюдателя по направлению к выводному тракту правого желудочка и легочной артерии.


Ветвь синусного узла в правой косой проекции направляется в верхний левый угол кадра (рис.10).Эта ветвь подходит к устью верхней полой вены и огибает этот сосуд по часовой или против часовой стрелки. К-ак уже было сказано, ветви к правому и левому предсердию начинаются от этого сосуда. Эти ветви играют важную роль в случае окклюзии ПКА или 0В, так как осуществляют коллатеральный кровоток к OВ или к дистальным отделам ПКА.

 

рис. 10  
Когда ветвь синусного узла является ветвью ЛКА , очень часто она отходит от проксимально сегмента 0В. Она поднимается вправо, ниже ушка левого предсердия и позади аорты , проходит сквозь заднюю стенку левого предсердия и достигает межпредсердной перегородки. Она заканчивается вокруг основания верхней полой вены, таким же образом ,как если бы отходила от ПКА. В случае, когда артерия синусного узла отходит от ОВ, она играет большую роль в обеспечении коллатерального кровотока при окклюзии ПКА или ЛКА. Иногда синусная ветвь может отходить от дистального отдела ПКА или OВ.

 

Случай, представленный на рис. 11А , является примером того, как синусная ветвь начинается от дистального отдела ПКА. В этом случае конечная предсердная ветвь ПКА продолжается на заднюю предсердно-желудочковую борозду, затем поднимается по задней стенке левого предсердия , пересекает всю заднюю стенку правого предсердия и достигает области синусного узла, позади него.

 

 

Рис. 11Б показывает другой случай необычного отхождения ветви синусного узла, при котором она отходит немного дистальнее ветви острого края, затем следует по боковой и задней стенке правого предсердия .достигая синусного узла и левого предсердия.

 

рис. 11Б


На рис. 12 представлен другой случай , показанный в правой косой проекции, при котором ветвь СУ отходит от средней трети ПКА.

 

 

 

Направляясь к переднебоковой части предсердно-желудочковой борозды, ПКА дает начало одной или нескольким правожелудочковым ветвям, распространяющихся на стенку правого желудочка. Количество и размер этих ветвей весьма разнообразен. Они часто доходят до межжжелудочковой борозды и анастомозируют с ветвями ПМЖВ в случае ее окклюзии. В правой косой проекции они отходят от ПКА под углом, открытым вправо (рис. 13)

 

В левой косой проекции они направляются к грудине, как показано на рис. 14. Здесь в нисходящем порядке от левого края кадра мы видим конусную ветвь, первую правожелудочковую ветвь, которая направляется вверх и затем поворачивает внутрь. Наконец, две другие правожелудочковые ветви направляются вперед и вниз.

 

 

Другой пример правожелудочковых ветвей представлен в левой косой проекции на рис. 15. В большинстве случаев нижняя из двух правожелудочковых ветвей может быть описана как ветвь острого края,так как ее устье и распределение в стенке правого желудочка почти такое же.


Ветвь острого края относительно крупная и постоянная правожелудочковая ветвь, которая начинается от ПКА на уровне нижней части правого предсердия , от острого края сердца или немного ниже. Эта ветвь направляется к верхушке. Рис. 16 показывает вариант.когда ВОК ( в левой косой проекции) отходит от ПКА на уровне острого края и представлена довольно протяженным и крупным сосудом, который направляется к основанию кадра , по его левому краю.

 

В следующем примере на рис. 17 ветвь острого края начинается проксимальнее него и направляется к верхушке правого желудочка , имея косое направление к левому нижнему углу кадра. Правожелудочковые ветви, конусная ветвь и ветвь острого края могут быть представлены минимально двумя, максимально – семью сосудами, но обычно представлены тремя-пятью.

В 12% случаев ПКА-небольшой сосуд.который дает ветви к правому предсердию и передней стенке правого желудочка , а потом заканчивается на уровне или выше острого края сердца(Рис.18).

Правопредсердная артерия отходит приблизительно на уровне острого края сердца, но идет в противоположном направлении-краниально и по направлению к правому краю сердца ( в левой косой проекции-вправо от наблюдателя , и в правой косой проекции влево) . К. этому сосуду подходят ветви от артерии синусного узла и, в случае окклюзии проксимального сегмента ПКА, он является обходным анастомозом.

 

Рис. 19 демонстрирует типичный случай ПКА. Она показана в правой косой проекции и дает начало небольшой конусной и правожелудочковым ветвям.

 


Другой пример недоминирующей ПКА представлен в правой косой проекции на рис.20 . После очень короткого сегмента ПКА делится на три маленькие ветви приблизительно одинакового диаметра. Верхняя из них, которая направляется к верхнему левому углу кадра, является ветвью синусного узла. Две другие-это правожелудочковые ветви. Так же можно увидеть несколько хорошо выраженных сосудов- один из них-конусная ветвь, а другие правопредсердные ветви.

Дистальная треть ПКА дает несколько ветвей к задней стенке левого желудочка.Следует обратить внимание на характерную петлю , подобную перевернутой • У" , образуемой ПКА в межжелудочковой борозде ниже задней межжелудочковой вены. Эта петля часто видна в переднезадней и левой косой проек.ции( рис.21), хотя может быть видна только в правой косой проекции. –

 

 

В левой косой проекции ПКА продолжается на заднюю стенку сердца к месту , где межпредсердная и межжелудочковая борозды пересекают под прямым углом предсердножелудочковую 6орозду( так называемый -крест сердца"). Здесь правая коронарная артерия образует перевернутую -У" и заканчивается несколькими важными артериями, такими как ветвь АВ узла, ЗМЖВ, левожелудочковые и левопредсердные ветви. Ветвь АВ узла обычно тонкий и довольно протяженный сосуд, который в большинстве случаев идет вертикально (в левой косой проекции), направляясь к центру сердечной тени( рис.22).Этот сосуд, как и другие задние правые коронарные ветви недостаточно хорошо видны в правой косой проекции из-за перекрытия их более крупными сосудами-собственно ПКА или левопредсердными ветвями. Этот отдел ПКА очень важный ориентир , так как легко распознается и может служить для определения преимущественной роли ПКА в кровоснабжении задней части межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

 


Наиболее важной ветвью ПКА, начинающейся на уровне креста сердца, чаще проксимальнее “Y”-петли, является ЗМ-ЖВ, от которой отходят септальные артерии, являющиеся единственными артериями, кровоснабжающими залневерхнюю часть межжелудочковой перегородки. ЗМЖВ значительно укорочена в левой косой проекции, так как направляется одновременно вниз и по направлению к наблюдателю (рис.22 и 23).

Правая косая проекция наиболее удобна для определения ЗМЖВ. Несмотря на то, что в этой проекции может возникнуть путаница из-за наложения ветвей острого края и дистальных левожелудочковых ветвей , ЗМЖВ может определяться по коротким септальным ветвям, отходящим под прямым углом и направляющихся в толщу задневерхней части межжелудочковой перегородки( рис.24). Проекцией, которая может оказаться полезной для выявления ЗМЖВ является переднезадняя, возможно с небольшим завалом вправо для отделения ЗМЖВ от других желудочковых ветвей и позвоночника.

Весьма полезным способом, позволяющим определить, что зону межжелудочковой борозды кровоснабжает ЗМЖВ, является пролонгированная съемка до получения паренхиматозной фазы (рис.25). В виде треугольника будет выделяться та часть межжелудочковой перегородки, которая кровоснабжается ЗМЖВ (в правой косой проекции). Основание треугольника находится на диафрагме, катет примыкает к позвоночнику, а гипотенуза расположена сверху и контактирует с той частью неконтрастируемой межжелудочковой перегородки, которая кровоснабжается ПМЖВ.

 

В 70% ЗМЖВ не доходит до верхушки сердца, но продолжается приблизительно на протяжении двух третей задней межжелудочковой борозды. Задняя часть межжелудочковой перегородки, примыкающая к верхушке, кровоснабжается возвратной ветвью ПМЖВ. Иногда ЗМЖВ - очень короткий сосуд, который кровоснабжает только задневерхний участок перегородки (рис.26). В этом случае остальная задняя часть межжелудочковой перегородки кровоснабжается ветвью ОВ или, что реже, дистальным сегментом ветви острого края.


 

Иногда, два сосуда проходят параллельно в задней межжелудочковой борозде, в том случае если их устья расположены близко друг к другу. В нескольких случаях эти ветви начинаются от дистального отдела ПКА, на середине расстояния между острым краем и задней межжелулочковой бороздой (рис. 27).

 

 

Когда есть две ветви, проксимально отходящая ЗМЖВ направляется под углом по задней стенке правого желудочка и доходит до задней межжелудочковой борозде и далее следует по направлению к верхушке(рис.28).

В подобных случаях задневерхняя часть межжелудочковой перегородки кровоснабжается более дистально расположенной ЗМЖВ, в то время, как задненижняя часть межжелудочковой перегородки кровоснабжается проксимально расположенной ЗМЖВ (рис.29).

 

В небольшом количестве случаев – в 3%-ПКА, даже не достигнув острого края, делится на две ветви приблизительно равного диаметра. Верхняя и более нейтрально расположенная проходит по предсердножелудочковой борозде, достигает задней стенки сердца и дает начало ЗМЖВ. Нижняя ветвь, идущая диагонально по передней поверхности правого желудочка к острому краю , далее переходит под углом на заднюю стенку правого желудочка. В таких случаях наиболее проксимальные ветви коронарной артерии кровоснабжают нижнюю и заднюю часть правого желудочка, тогда как ветвь , идущая по задней предсердножелудочковой борозде дает начало ЗМЖВ(рис.30).


Наряду с ЗМЖВ дистальнее креста отходят другие ветви, кровоснабжающие диафрагмальную часть ЛЖ. Эти ветви наилучшим образом видны в левой косой проекции (под углом 45град.) (рис.31).

 

 

В этой проекции изгиб ПКА напоминает серп, лезвием которого является собственно ПКА а рукояткой- ЗМЖВ и левожелудочковые ветви(рис.32).

Самой дистальной ветвью ПКА обычно является левопредсеряная ветвь, которая следует на протяжении левой предсердножелудочковой борозды, делая петлю выше креста сердца и , далее, следует вверх и к кзади в сторону от ПКА. Эта ветвь в левой косой проекции видна как петля, направленная вверх к позвоночнику в верхний правый угол кадра(рис.33).

 

 

Поведение ПКА являлось довольно спорным вопросом. По данным ряда aвторов (Bianchi, Spaltehols, Schlesinger) коронарное кровообращение делится на правый и левый тип в соответствии с тем , какая артерия достигает креста сердца. Когда обе артерии достигают креста сердца ,тип называют сбалансированным. В 84% случаев ЗМЖВ является ветвью ПКА и в 70% из них проходит в задней межжелудочковой борозде, достигая ее средней части и даже проходит далее по направлению к верхушке(рис.34). Таким образом с чисто анатомической точки зрения ПКА является доминирующей в 84%.


В действительности, на основании большого количества ангиограмм ЛКА дает начало большему количеству ветвей, распространяющихся в толще стенки левого желудочка, к большей части межжелудочковой перегородки, предсердию и небольшой части правого желудочка. Таким образом ЛКА является доминирующей артерией . В свою очередь ПКА дает начало ветви синусного узла в 59% случаев и ветвь к АВ-узлу в 88%, таким образом представляя из себя сосуд, кровоснабжающий высокодифференцированный миокард.

С хирургической точки зрения очень важным является то, дает ли ПКА ЗМЖВ или крупные левожелудочковые ветви. Если данные ветви выражены, то в случае их поражения возможно произвести шунтирование наиболее дистально расположенного участка. Если ПКА не отдает начало вышеописанным ветвям, то она считается неоперабельной артерией.

Предыдущая статья:Обзор всей артериальной системы и ее отношение к ЛЖ и аорте Следующая статья:Левая коронарная артерия.
page speed (0.0115 sec, direct)