Всего на сайте:
183 тыс. 477 статей

Главная | Медицина, Здоровье

Лечение атрезии пишевода на современном этапе  Просмотрен 73

Т.К.Немилова, В.Г.Баиров, А.В.Каган, С.А.Караваева,

Ю.В.Леваднев, В.А.Любименко

Санкт-Петербург

Введение. При лечении никакой другой патологии у новорожденных не произошли столь значительные изменения за последние десятилетия, как при атрезии пищевода (АП). Само по себе большое разнообразие подходов к лечению атрезии пищевода говорит о том, что многие проблемы остаются нерешенными до сих пор. Первая успешная операция при атрезии пищевода в нашей стране была произведена в 1955 году профессором Г.А. Баировым - больному был наложен анастомоз пищевода, ребенок выжил. И с первой операции мы тщательно анализируем наш опыт.

Материал и методы. С 1955 по 2002 годы в клиниках Санкт-Петербурга лечились 895 больных с атрезией пищевода У 55% пациентов были обнаружены сочетанные пороки развития, 63% родились недоношенными.

Обсуждение. В течение более, чем 30 лет, основным видом лечения АП была операция двойной эзофагостомии, разработанная профессором Г.А. Баировым. Показаниями к ней являлась свищевая формапорока, когда диастаз между сегментами составлял 1,5 и более сантиметров.

Следуя тенденции, развивающейся в мире, с 1995 года мы начали разрабатывать новую тактику лечения атрезии пищевода, направленную на восстановление функции собственного органа. Накопленный опыт позволяет утверждать, что пациенты с атрезией пищевода редко нуждаются в экстренной хирургической помощи. Большая часть детей должна оперироваться в срочно-плановом порядке, после завершения комплекса обследования и тщательной предоперационной подготовки.

Частое сочетание атрезии пищевода с врожденными пороками сердца диктует необходимость дооперационного УЗИ сердца и крупных сосудов. Кроме того, всем детям с АП проводим нейросонографию (родовая травма, внутрижелудочковые кровоизлияния, пороки развития, признаки гипоксии и др.).

Предоперационная подготовка может продолжаться в течение одних или нескольких суток – чем более выражена пневмония или какие-либо иные расстройства, тем длительнее может быть предоперационная подготовка. Показаниями к экстренной операции (через несколько часов от поступления) являются лишь наличие широкого нижнего трахеопищеводного свища (ТПС) и сочетание АП (с нижним ТПС) с пороками развития ЖКТ.

Выбор метода хирургического лечения атрезии пищевода определяется видом аномалии. При атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом и при изолированной (несвищевой) форме порока применяются принципиально различные виды операций. Во всех случаях при АП с нижним ТПС создается анастомоз пищевода - первичный или отсроченный. Первичный анастомоз (однорядным непрерывным швом) мы накладываем в том случае, когда после отсечения трахеопищеводного свища от трахеи и мобилизации сегментов их удается свести без значительного натяжения. Небольшим натяжением можно пренебречь. В послеоперационном периоде ребенка длительно (6-8 суток) держим на искусственной вентиляции легких в состоянии глубокого медикаментозного сна и миорелаксации с абсолютной синхронизацией с аппаратом. Заведенный в желудок во время операции назогастральный зонд не меняем до заживления анастомоза (10-12 суток). При соблюдении этих условий анастомоз заживает в наиболее благоприятных условиях. При гладком послеоперационном течении ретроплевральный дренаж удаляем на 6-е сутки, к 8-м суткам ребенка экстубируем и начинаем энтеральное питание.

Отсроченный анастомоз пищевода показан в тех ситуациях, когда, несмотря на тщательную мобилизацию сегментов, диастаз между ними остается значительным и наложить анастомоз без существенного натяжения не представляется возможным, либо когда состояние ребенка не позволяет произвести радикальное вмешательство.При этом оперативном вмешательстве после ликвидации ТПС просвет нижнего сегмента ушиваем обвивным швом наглухо, и сегмент фиксируемк межреберным мышцам максимально высоко. Верхний сегмент пищевода не выводим из грудной клетки. Рану грудной клетки ушиваем послойно после постановки дренажа в ретроплевральное пространство.

Операцию заканчиваем наложением гастростомы. Таким образом, ребенок остается с неустраненной АП, но с ликвидированным ТПС.

На протяжении последующих 8-10 недель (до операции наложения отсроченного анастомоза) необходимо обеспечить полноценный уход за ребенком, заключающийся в налаживании постоянного, пассивного оттока слюны через назоэзофагеальный зонд и в активной аспирации слюны из верхнего сегмента пищевода. Тщательный уход за ребенком способствует быстрому улучшению состояния пациента, что позволяет его экстубировать. В возрасте 2-2,5 месяцев проводим контрольное рентгенологическое обследование для определения величины диастаза между сегментами. Как правило, указанный срок (8-10 недель) является достаточным, сегменты вырастают настолько, что становится возможным наложить прямой анастомоз пищевода без натяжения. Гастростому закрываем через 1,5-2 месяца после наложения анастомоза, предварительно проверив рентгенологически проходимость пищевода и проведя калибровочное бужирование.

При изолированной форме АП (без свищей) нами принята следующая лечебная тактика. В качестве первого этапа ребенку накладываем шейную эзофагостому и гастростому или двойную эзофагостому. Последний вариант предпочтителен, причем нижний сегмент пищевода низводим в брюшную полость из лапаротомического доступа (без торакотомии). В возрасте 5-7 месяцев выполняем загрудинную пластику пищевода.

Результаты. За последние 8 лет первичный прямой анастомоз пищевода наложен 82% новорожденных с атрезией пищевода, 8 детям - отсроченный анастомоз. С 2000 года при операциях на грудной клетке у новорожденных мы применяем высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (HFOV).

Улучшение результатов лечения детей с атрезией пищевода связано с совершенствованием хирургической техники и реанимационно-анестезиологического пособия, а также с тем, что стало возможным оперировать детей с сочетанными врожденными пороками, в том числе и с пороками сердца, требующими оперативного лечения в периоде новорожденности. За последние 3 года исследуемого периода из 47 детей с атрезией пищевода умерли 5 новорожденных. Один ребенок погиб вскоре после поступления, не дожив до операции. Таким образом, послеоперационная летальность составила 8,7%, однако, ее можно отнести в разряд «неуправляемой» – у одного пациента был сочетанный инкурабельный порок сердца (гипоплазия левых отделов), мальчик умер после кардиологической операции, остальные дети имели множественные врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью.

Следующая статья:Картотека гимнастики после сна
page speed (0.0648 sec, direct)