Всего на сайте:
183 тыс. 477 статей

Главная | Медицина, Здоровье

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ  Просмотрен 94

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

студентка 4 курса,

лечебного факультета,

5 группы

К____ М.С.

Преподаватель:

З___в М. Г.

 

 

Москва 2017

 

Паспортная часть:

 

ФИО: Евстигнеева А.И.

Возраст: 19 лет

Вид деятельности: студентка.

Дата поступления: 13.09.2017 г.

 

Жалобы: резкие, тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, физических нагрузках.

Анамнез данного заболевания:со слов пациентки, считает себя больнойс декабря 2016 года, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по заднее-наружной поверхности бедра. . По мнению больной причиной заболевания могли являться профессиональные занятия танцами.

13.09.2017г. поступила в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова по самообращению.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастными и половыми нормами. Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, детские инфекции, артериальная гипертензия. Наследственность не отягощена, влияние вредных факторов отрицает. Вредные привычки отрицает.

Аллергоанамнез:со слов пациентки, не отягощен.

На осмотре:

Объективное состояние больного

Общее состояние: относительно удовлетворительное.

Телосложение: степень развития подкожно-жировой клетчатки выражена умеренно, равномерно распределена на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Кожные покровы: телесного цвета, умеренной влажности, патологических образований нет.

Слизистые оболочки: бледно-розового цвета, влажные, патологических образований нет.

Органы дыхания

Частота дыхания: 18д.д./мин.

Патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Кусмауля, др.): нет.

Аускультация легких: везикулярное дыхание над легочной тканью, дыхательных шумов нет.

 

Органы кровообращения

Частота сердечных сокращений: 77 уд/мин. На обоих руках, дефицита пульса нет.

Пульс ритмичный, наполнение нормально.

Аритмия: нет.

Аускультация сердца: тоны не изменены.

Сердечные шумы: нет.

Артериальное давление (на двух руках): 140/90 мм. рт. ст..

Пальпация и аускультация сонных артерий: стенки артерий упругие, пульсация одинакова с обеих сторон. Шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения

Аппетит, режим питания: не нарушены

Язык: бледно-розового цвета, налета, следов прикуса нет.

Живот: округлой формы; при перкуссии тимпанический звук над кишечником; при пальпации брюшная стенка мягкая, податлива, безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет; перистальтика кишечника выслушивается.

Печень: при перкуссии определяется тупой звук; при пальпации мягкая, гладкая безболезненная, границы не смещены.

Дефекация: контролирует, регулярно 1 р./сут, склонности к запорам нет.

Органы мочеотделения

Мочеиспускание: контролирует, свободное, произвольное, задержки и императивных позывов нет. Симптом поколачивания отрицателен. При пальпации мочевой пузырь не выступает из-за лона. Пальпация мочеточниковых точек спереди и сзади безболезненная.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

 

Общемозговые симптомы

Сознание:ясное.

Высшие мозговые функции: ориентируется в месте, времени, собственной личности. Доступна продуктивному речевому (вербальному) контакту. Речевых нарушений нет.

 

Менингеальные симптомы

Отсутствуют.

Черепные нервы

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено с обеих сторон; обонятельных галлюцинаций нет.

II пара (n. opticus). Острота зрения не нарушена; поля зрения не нарушены; зрительных галлюцинаций нет.

III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens).Произвольные движения глаз в полном объеме.

Зрачки OD=OS; ширина зрачков: соответствует освещенности.

Фотореакции прямая, содружественная: сохранены (справа, слева).

V (n. trigeminus).Чувствительность на лице сохранена.

Сила жевательных мышц – сохранена (справа, слева).

Корнеальные рефлексы – сохранены (справа, слева).

Мандибулярный рефлекс – не изменен.

VII (n.

facialis).Мимическая мускулатура. Лицо симметрично

Нарушений вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева) нет;

Лакримации, сухости склеры; гиперакузии нет.

VIII (n.vestibulocohlearis). Слух сохранен (справа, слева). Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.

IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus).Глотание сохранено. Фонация сохранена. Артикуляция сохранена.

Бульбарный синдром: парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева) отсутствует. Псевдобульбарный синдром: парез мягкого неба с 2-х сторон нет, повышения глоточных рефлексов нет, рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый) и насильственный смех или плач отсутствуют. Нарушений вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева) нет. Сухости во рту нет.

XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы не изменена.

XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии; гипотрофии языка и фибрилляций нет.

Двигательная система

Из- за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный.

Мышечная сила - 5 баллов.

Рефлексы: сухожильные- с двуглавой и трехглавой мышцей плеча, коленные, ахилловы, подошвенные; периостальные- карпорадиальный; кожные- брюшные –живые.

Сухожильный рефлекс – ахиллов(L5 –S1) – снижен. Кожный рефлекс – подошвенный(L5 –S1) – снижен.

Патологических рефлексов нет.

 

Парез тыльного сгибания стопы.

Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, не выражены (справа, слева).

Периостальные рефлексы: карпо-радиальный С5-8 не изменен.

Поверхностные рефлексы: брюшные, кремастерный, не изменены. Подошвенный снижен.

Патологические рефлексы: разгибательные (Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др.), сгибательные (Якобсона-Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др.) отрицательны, асинергия Бабинского.

Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс) отрсутствуют.

Предыдущая статья:The Homeric Hymns of Hesiod 7 страница Следующая статья:Патологические синкинезии отсутствуют.
page speed (0.0157 sec, direct)