Всего на сайте:
166 тыс. 848 статей

Главная | Медицина, Здоровье

Учебное пособие по оформлению Истории болезни в клинике внутренних болезней  Просмотрен 58

ГБОУ ВПО ХМАО-Югры

Ханты-Мансийская государственная медицинская

Академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

И факультетской терапии

Учебное пособие по оформлению

Истории болезни в клинике внутренних болезней

Для студентов 3 курса

Лечебного факультета

Ханты-Мансийск 2016

Кафедра пропедевтики

внутренних болезней и

факультетской терапии

 

Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н. Акимов С.И.

 

Преподаватель: ______________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Больного ___

Диагноз ____

______________

______________

 

 

Куратор ____________________

Группа №___________________

Даты курации _______________

 

 

 

Особые отметки:

Непереносимость лекарственных средств____________________

Группа крови, резус фактор_____________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного (полностью) ___________________ ____________

Возраст

Образование ________

Семейное положение ___________________

Пол________________

Домашний адрес_____

Адрес родственников или близкого человека _________________

Место работы, профессия (должность) ____

Дата поступления в клинику_____________

Дата выписки________

 

ЖАЛОБЫ

 

Жалобы (жалобы на день курации, на момент поступления или обращения). На пер­вое место поставить основные, ведущие, главные, на второе — дополнительные, второстепенные, неопределенные. Жалобы необходимо детализировать.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (ANAMNESIS MORBI)

 

Начало заболевания — когда, как, острое или постепенное. С чем больной связывает начало своего заболевания. Первые симпто­мы, их характеристика, усиление, ослабление, исчезновение их, связь с другими симптомами, влияние на них. Анамнез предоставить в виде последовательного рассказа о раз­витии заболевания с указанием всех симптомов на разных эта­пах болезни, появление новых, изменение или исчезновение ста­рых.

Периоды ремиссии и обострения, их частота, длительность, пе­риодичность. Результаты исследований (лабораторных, рентге­нологических, электрокардиографических и др.), проводившихся ранее (со слов больного или в представленных им справках).

Диагнозы (в том числе и предположительные) на различных эта­пах заболеваний и врачебного осмотрах.

Трудоспособность в про­цессе всего заболевания.

Описать последний этап болезни (период обострения при хрони­ческих процессах или что привело больного в стационар) перед наступлением симптомов, дать их развернутую характеристику, подробно описать все жалобы, с которыми больной поступил в стационар. Описание анамнеза болезни завершается моментом обращения или поступления в лечебное учреждение и целью госпитализации. (Если пациент к моменту курации студентом находится в стационаре уже какой-то период, то необходимо указать количество проведенных к/дней, мероприятия по обследованию и лечению больного и динамику состояния на фоне проводимой терапии (положительная, отрицательная, без динамики).

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

· Место рождения, год рождения.

· Продолжительность проживания в ХМАО-Югры.

· Бытовые условия детства, пере­несенные заболевания детского возраста. С какого возраста на­чал учиться, как давалась учеба. Указать дальнейшее образование (училище, техникум, ВУЗ)

· Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать причину), были ли фронтовые травмы, ранения, контузии, обморожения, ожоги.

· Начало трудовой деятельности (с какого возраста), характер труда, где, кем работал, профессиональные вредности, нервно-психические перена­пряжения.

· Перенесенные больным заболевания (указать, какие и в каком году), сопутствующая патология (указать год начала заболевания, как протекает, какое лечение получает – препараты, дозировки, «Д» учет) операции, контузии, ранения, травмы.

· Венерические заболевания, ЗППП, ту­беркулез и/или контакт с туберкулезными больными, описторхоз, дифиллоботриоз, заболевания обмена веществ, психические заболева­ния в семье и у больного.

· Бытовые условия последних лет - жилищные, питание.

· Семенное положение в настоящий момент, есть ли дети, сколь­ко, их здоровье (если умирали, то указать причины смерти).

· У женщин акушерско-гинекологический анамнез – начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), родов, были ли мертворожденные, состоит ли на учете у гинеколога, маммолога.

· Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти, здоровье близких родственников.

· Вредные привычки — алкоголь (конкретно, как часто употребля­ет, сколько), курение — с какого возраста, что курит, сколько в сутки, наркотики, крепким чай, кофе.

· Аллергологический анамнез (указать непереносимые пациентом лекарственные вещества или пищевые продукты в каком виде протекает аллергическая реакция).

· Гемотрансфузионный анамнез (переливание донорской крови или ее компонентов – год по какому поводу).

· Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, употребление недоброкачественной пищи. Употребление в пищу рыбы семейства карповых, способы её приготовления).

· Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности в текущем году, инвалидность, является ли пенсионером).

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое),

Сознание (ясное, ступор, сопор, кома) оценить адекватен ли больной, ориентирован в себе, во времени, в пространстве,

Положение тела(активное, пассивное, вынужденное),

Выражение лица (спокойное, маскообразное, амимичное и т.д.),

Телосложение или конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник),

Рост. Вес. Питание (Индекс массы тела ИМТ= вес/рост2). Нормальное, повышенное, пониженное.

Масса тела ИМТ
Дефицит массы тела <18,5
Пониженное питание 18,5-19,5
Нормальная масса тела 19,5-24,9
Предожирение (избыточная масса тела) 25,0-29,0
Ожирение 1 степени 30,0-34,9
Ожирение 2 степени 35,0-39,9
Ожирение 3 степени >40,0
 

 

Показателем распределения жировой ткани является индекс ОТ/ОБ (отношение объема талии к объему бедер). Высокое значение соотношения ОТ/ОБ означает преимущественное накопление жировой ткани в абдоминальной области, т.е. в верхней части тела.

Мужчины и женщины входят в группу риска в том случае если ОТ/ОБ больше или равен 1,0 и 0,85 соответственно.

Для мужчин ОТ/ОБ 1,0

Для женщин ОТ/ОБ 0,85

Кожа — эластичность, тонус, теплота, влажность, цвет, кровоизлияния, сыпи, пигментация, рубцы, пролежни. При обнаружении каких-либо образований на коже (невусов, пигментных пятен) отмечается ассиметрия очага, неровность краёв, цвет, диаметр, ширина и длина. Эндотелиальные пробы (щипка, жгута, молоточка). Определение дермографизма (исследование дермографизма имеет диагностическое значение. Изучение местного дермографизма способствует выяснению функционального состояния капилляров кожи. При этом реактивность капилляров кожи определяется рядом внешних факторов — температурой кожи, температурой окружающей среды и др. Поэтому придавать значение можно только резким нарушениям местного дермографизм — его отсутствию или значительному усилению. Местный дермографизм, как правило, отсутствует при истощении организма, тяжелых интоксикациях нервной системы. Усиление местного дермографизм отмечается при некоторых заболеваниях нервной системы, например менингитах, у больных с вегетативным неврозом, при тиреотоксикозе и др. Предполагается, что сужение капилляров активируется симпатической нервной системой, а их расширение и усиление транссудации — парасимпатической. Поэтому резкое усиление белого дермографизм может указывать на преобладание симпатической иннервации, а усиление красного и возвышенный дермографизм — на преобладание парасимпатической).

Подкожная клетчатка, степень развития, места наибольшего отложения жира. Отеки, их локализация, характер, цвет, упругость. Толщина складок на животе, груди плече, в области лопатки, бедре.

Лимфоузлы — какие и где прощупываются, их характеристика (величина, плотность, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями).

Мышцы — при осмотре степень развития, атрофии, асимметрии, болезненно­сти при ощупывании, сила рукопожатием, тонус, дрожание, су­дороги, возбудимость, мышечный валик, уплотнения.

Опорно-двигательный аппарат - Исследование опорно-двигательного аппарата начинается с осмотра, больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур.

При исследовании провести пробы Отто, Шобера, Томайера, Кушелевского 1,2,3,Форестье и др.


Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височно-челюстных, грудиноключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав.

Поверхностная пальпация позволяет определить температуру кожи над суставами. Глубокую пальпацию используют для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава.

 

Повышенное количество жидкости, обычно в полости коленного сустава, определяют по наличию флюктуации бимануально, т. е. двумя руками (ладонями). Для этого больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач охватывает коленный сустав ладонями с боков, слегка сдавливая его концами больших пальцев, и производит толчки сверху вниз на надколенник. При наличии в полости сустава жидкости врач ощущает слабый толчок от удара надколенника о бедро. Этот феномен получил название «симптом баллотирования надколенника».

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологигеские шумы — хруст, крепитацию и треск.

Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической систем. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера

 

Предыдущая статья:Об авторах, Приведенные в восторг ясностью и практичностью переведенного послания .. Следующая статья:СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
page speed (0.0479 sec, direct)