Всего на сайте:
119 тыс. 927 статей

Главная | Медицина, Здоровье

Білет 25. Сучасні підходи до лікування хронічної серцевої недостатності  Просмотрен 116

 

1. Сучасні підходи до лікування хронічної серцевої недостатності

 

Серцева недостатність — це патологічний стан, при якому система кровообігу не здатна забезпечити органи й тканини необхідною для їх нормального функціонування кількістю крові.

Детальніше http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/therapy_fpo/classes_stud/uk/%D1%84%D0%BF%D0%BE/%D0%9A%D1%83%D1%80%D1%81%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8/%D0%A1%D0%BF%D0%B5%D1%86%D1%96%D0%B0%D0%BB%D1%96%D0%B7%D0%B0%D1%86%D1%96%D1%8F/%D0%97%D0%B0%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%20%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0%20-%20%D1%81%D1%96%D0%BC%D0%B5%D0%B9%D0%BD%D0%B0%20%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/16.%20%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%96%D1%87%D0%BD%D0%B0%20%D1%81%D0%B5%D1%80%D1%86%D0%B5%D0%B2%D0%B0%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BD%D1%96%D1%81%D1%82%D1%8C.htm

 

Лікування серцевої недостатності спрямоване в першу чергу на поліпшення якості та збільшення тривалості життя хворих.

Метою лікування є покращання гемодинаміки, що зменшує клінічні прояви серцевої недостатності та підвищує толерантність до фізичного навантаження.

Лікування серцевої недостатності передбачає застосування засобів, що впливають на деякі відомі патогенетичні ланки захворювання. їх використання загалом дає можливість як стримати прогресування, так і зменшити клінічні прояви.

Обов'язковою передумовою успішного лікування є патогенетична терапія захворювання. Цілеспрямоване лікування основного захворювання включає реваскуляризацію міокарда та оптимальну антиангінальну терапію при ІХС; нормалізацію АТ при артеріальній гіпертензії; фармакологічну або хірургічну корекцію персистувальних тахіаритмій; лікування дисфункції щитоподібної залози, хірургічну корекцію вад серця тощо.

Медикаментозне лікування серцевої недостатності включає призначення діуретичних засобів, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II, серцевих глікозидів, периферійних вазодилататорів, ß-адреноблокаторів. За показаннями в таких хворих можуть бути використані допамін та інші неглікозидні інотропні препарати, а також антикоагулянти, антиаритмічні засоби, киснева терапія.

Проведення діуретичної терапії сприяє виведенню Nа+( що зменшує затримку рідини в організмі. Стимуляція натрійурезу — універсальний механізм дії всіх діуретичних засобів.

Препаратами першого ряду є петлеві та тіазидні діуретики. Вони значно зменшують клінічні ознаки серцевої недостатності, тим самим поліпшуючи якість життя хворих. Оскільки ці препарати можуть сприяти активації ренінангіотензинової системи, їх не вважають засобами, що уповільнюють прогресування захворювання. Тому хворим із серцевою недостатністю діуретичні засоби необхідно призначати у комбінації з інгібіторами АПФ.

Сечогінну терапію можна починати як з тіазидного (легкий, помірний ступені серцевої недостатності), так і з петлевого діуретика (помірний, важкий ступені серцевої недостатності). Якщо його ефективність недостатня, тоді добову дозу збільшують або застосовують комбінацію петлевого діуретика з гідрохлортіазидом. Слід пам'ятати, що тіазидні діуретики малоефективні при швидкості клубочкової фільтрації менше ніж 30 мл/хв, що найчастіше спостерігається у пацієнтів літнього віку.

Сучасне лікування серцевої недостатності передбачає обов'язкове (за відсутності протипоказань) призначення інгібіторів АПФ, тому застосування калійзберігаючих діуретинів обмежують. У той самий час препарати групи інгібіторів альдостерону широко використовують.

Калійзберігаючі діуретики необхідно призначати хворим із серцевою недостатністю у комбінації з петлевими діуретиками для профілактики гіпокаліємії у випадках:

а) коли сечогінну терапію не поєднують з інгібіторами АПФ з певних причин (протипоказання, побічна дія);

б) якщо на фоні вживання комбінації інгібіторів АПФ із петлевими діуретиками спостерігається гіпокаліемія.

Діуретичні засоби при серцевій недостатності призначають у таких дозах: початкова доза фуросеміду становить 20 — 40 мг на добу (максимальна — 250 мг на добу), етакринової кислоти —50 мг на добу (максимальна — 400 мг на добу). Терапію тіазидними діуретиками розпочинають з дози 12,5—25 мг на добу, збільшуючи її до 50 — 75 мг на добу.

Спіронолактон застосовують, починаючи з дози 12,5 мг на добу, за необхідності її збільшують до 25 — 50 мг на добу.

Розпочинають терапію з петлевих чи тіазидних діуретиків, їх комбінують з інгібіторами АПФ. Якщо таке лікування неефективне, збільшують їх дозу або призначають третій діуретичний засіб (спіронолактон). Тіазидні діуретики не використовують, якщо рівень клубочкової фільтрації менше ніж 30 мл/хв. При стійкій затримці рідини призначають петлеві діуретики 2 рази на добу.

Чільне місце у лікуванні серцевої недостатності посідають інгібітори АПФ. Вони усувають патологічні наслідки гіперактивації ренін-ангіотензинової системи. Сприятливими наслідками застосування інгібіторів АПФ при серцевій недостатності є усунення периферійної вазоконстрикції, пригнічення активності симпатико-адреналової системи, гальмування розвитку гіпертрофії міокарда та кардіосклерозу, зменшення енерговитрат міокарда, збільшення натрійурезу, калій зберігаюча та системна вазопротекторна дія.

Систематичне приймання інгібіторів АПФ підвищує толерантність до фізичного навантаження, зменшує кількість повторних госпіталізацій, а також достовірно знижує ризик реінфаркту та нестабільної стенокардії у хворих, що перенесли інфаркт міокарда. Доведено також, що у пацієнтів з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка (зниження фракції викиду лівого шлуночка менше ніж 35 — 40 % за відсутності суб'єктивних скарг та ознак застійної серцевої недостатності) інгібітори АПФ приблизно на 1/3 знижують ризик її трансформації у серцеву не­достатність, що проявляється клінічно.

Інгібітори АПФ показані хворим з різним ступенем систолічної дисфункції лівого шлуночка, від безсимптомного перебігу до серцевої недостатності IVфункціонального класу. Лікування інгібіторами АПФ починають за умови відміни активної діуретичної терапії протягом попередніх 24 год та відсутності гіперкаліємії (рівень К+ у плазмі крові не повинен перевищувати 5,5 ммоль/л) з початкової (пробної) дози препарату. Останню, у разі адекватної її переносності (відсутність розвитку артеріальної гіпотензії або інших побічних ефектів), у подальшому поступово збільшують протягом 2 — 4 тиж (титрують) до клінічно оптимальної. Критерієм оптимальної підтримувальної дози інгібіторів АПФ є досягнення клінічного поліпшення загального стану хворого за відсутності побічних ефектів препарату (вираженої артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії, значного підвищення рівня креатиніну в плазмі крові, появи сухого кашлю тощо). Абсолютними протипоказаннями до призначення інгібіторів АПФ є двобічний стеноз ниркових артерій, ангіонев-ротичний набряк при попередньому застосуванні будь-якого препарату з групи інгібіторів АПФ, артеріальна гіпотензія (систолічний АТ менше ніж 85 мм рт. ст.). Помірне (на 10 — 15 %, тимчасове або стабільне без тенденції до зростання) підвищення рівня креатиніну в плазмі крові не є протипоказанням до відміни інгібіторів АПФ навіть у хворих з важкою серцевою недостатністю. Упродовж лікування інгібіторами АПФ рівень креатиніну в плазмі крові необхідно оцінювати протягом першого тижня приймання, потім через 3 та 6 міс, значно частіше — у хворих з вихідним порушенням функції нирок, важкою серцевою недостатністю, у разі зміни схеми лікування (зміна доз інгібіторів АПФ або діуретичних засобів, призначення інших вазодилататорів). Не рекомендують поєднувати інгібітори АПФ з нестероїдними протизапальними засобами, які можуть нівелювати їх судинорозширювальний ефект.

Предыдущая статья:Білет № 1. 1. Яке призначення модема? .. Следующая статья:Хворим із серцевою недостатністю
page speed (0.013 sec, direct)